Анализ положения дел в здравоохранении и хода реорганизации отрасли обнаружил противоречия, накапливающиеся десятилетиями. Они прослеживаются между обще гуманной социальной направленностью, гражданской значимостью усилий по охране здоровья людей и остаточным принципом их обеспечения, между комплексным характером проблемы и слабой взаимосвязью между производственной, хозяйственной, административной сферами деятельности, а также и с внешними партнерами (оборудование, наука, воспитание, медицинская промышленность и др.).

Обращает на себя внимание недостаточная увязка мер по совершенствованию хозяйственного механизма в здравоохранении, в частности, обособленность предложений по развитию организационной структуры отрасли, по введению механизмов обеспечения качества и эффективности деятельности учреждений здравоохранения, а также медленная разработка юридической стороны дела.

Организация психиатрической помощи в связи с задачами реабилитации требует применения системного подхода. Его важнейшим требованием является правильное формулирование целей организационной системы, имеющее существенное значение для оптимизации деятельности на основе эффективного управления. Чем точнее сформулированы цели, тем легче выбирать средства для их реализации. Цель психиатрической службы на современном этапе - восстановление статуса личности и возвращение этой личности в общество на возможно более высоком социальном уровне в соответствии с клиническими предпосылками.

Системный подход на первом этапе в психиатрической службе должен реализоваться путем выявления потребности населения в различных видах психиатрической помощи и в определении структуры службы для наиболее полного удовлетворения этой потребности.

Оптимизация структуры психиатрической службы направлена на сближение различных звеньев лечебно-реабилитационной цепи и обеспечение органического единства больничной и внебольничной помощи. Эффективное функционирование такого сложного комплекса возможно лишь при условии оптимального управления, подчиняющего интересы каждого подразделения требованиям лечебно-реабилитационной программы, в целом.

Для оценки качества и эффективности деятельности как учреждения в целом, так и его отдельных подразделений необходима разработка стандартов, которые предъявляют требования к ресурсному обеспечению, технологиям, результатам (триада Донабедиана) и отражают уровень оказания медицинской помощи. Для оценки качества и эффективности деятельности службы в целом и ее отдельных подразделений наряду со стандартами (“Протоколы ведения больных”), предлагается использование моделей оценки качества деятельности (МОКЭД) учреждений и их отдельных подразделений, сформированных в соответствии с их системными целями и функциями. Они позволяют суммировать полученные результаты и оценить качество и эффективность работы учреждения по определенным показателям. При этом достигнутые значения показателей деятельности сопоставляются с нормативными величинами и оцениваются в баллах.

Оптимальный контроль качества и эффективности деятельности психиатрической службы с использованием МОКЭД, ее управление и планирование достигается при создании автоматизированных информационных систем, основанных на использовании так называемого “интеллектуального банка информации”. Эта прогрессивная концепция обеспечивает системный подход за счет анализа постоянно пополняемой информации о каждом больном. Путем накопления и обработки больших массивов данных, “банк” обеспечивает получение необходимой для управления информации.

Одним из основных структурных элементов “банка информации” является комплекс моделей оптимизации деятельности учреждений и их подразделений, а также всей психиатрической службы, облегчающий выбор управляющего решения и обеспечивающий обратную связь в целях контроля его эффективности. В качестве моделей оптимизации приняты подобранные с помощью экспертных оценок комплексы взаимоувязанных систем показателей, системных нормативов и оценочных шкал, отражающих качество осуществления лечебно-реабилитационных программ. Такая методика в известном смысле условна, однако одинаковые условия деятельности сходных подразделений повышают объективность оценки.

Путем обработки машинных аналогов историй болезни формируются информационные таблицы, содержащие показатели деятельности психиатрических учреждений и их подразделений, необходимые для оперативного управления. Показатели деятельности сравниваются с моделью оптимизации и вычисляются отклонения от нормативных показателей. Их значения оцениваются по оценочным шкалам.

Системные показатели различных подразделений сочетаются таким образом, что получение высокого балла возможно лишь при осуществлении полной преемственности в деятельности различных подразделений. Анализ балльных оценок по каждому из показателей является основой для принятия руководителем решений, оптимальность которых контролируется последующими изменениями суммарного балла. Сочетание показателей, отражающих основные показатели деятельности, являются моделями оценки качества и эффективности деятельности службы в целом и ее отдельных подразделений. Полнота и объективность получаемой информации позволяет осуществлять управление на всех уровнях с минимальным риском принятия некомпетентных решений.

Предполагается, что корректировка модели оптимизации возможна лишь в пределах, предусмотренных заложенными в систему ограничениями, что определяет границы тактического управления, при достижении которых система переходит на следующий уровень - уровень стратегического управления.

Кроме использования моделей оптимизации, служащих главным образом для оценки качества и эффективности деятельности психиатрической службы и ее организационных структур, необходимо изучать качество диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий применительно к каждому больному. Этой цели служат стандарты качества медицинской, в том числе и психиатрической помощи.

Стандарты оказания медицинской помощи, содержащие требования к медицинским технологиям, оборудованию и инструментарию, условиям содержания пациентов, уровню квалификации специалистов могут служить средством объективной оценки ее качества.

В настоящее время формируются единые подходы к созданию системы стандартизации. Введены в действие нормативные документы, утвержденные МЗ РФ, регламентирующие основные положения стандартизации в здравоохранении.

Предполагается, что соответствие достигнутых результатов тем, что регламентированы стандартом, и явится критерием качества оказания помощи конкретному пациенту. Уровень соответствия достигнутых результатов требованиям стандартов оценивает работу учреждения в целом. Для использования этого принципа необходимо “Протоколы ведения больных” дополнить оценочными шкалами.

Система оценки качества и эффективности психиатрической службы, по нашему мнению, должна быть многофакторной, использующей как модели оптимизации (МОКЭД), оценивающих качество и эффективность деятельности организационных структур психиатрической помощи, так и стандарты качества, оценивающие состояние больного на момент окончания лечения.

Механизм контроля уровня качества и эффективности обеспечивается пятиступенчатой системой оценки качества: от органов управления здравоохранением до заведующего отделением.

Система оценки качества, на наш взгляд, должна включать:

- стандарты качества, определяющие объемы лечебно-диагностических и реабилитационных процедур;

- критерии качества, отражающие требования к психическому и социальному статусу больного на момент окончания лечения;

- планируемые конечные результаты, их значения, оценочные шкалы и оценку в соответствии с ними результатов работы;

- порядок обеспечения контроля качества;

Система контроля качества имеет многоступенчатый характер.

Таким образом, система контроля качества и эффективности оказания психиатрической помощи должна быть комплексной. Выполнение требований стандартов качества лечения и реабилитации каждого больного, и достижение основных показателей деятельности учреждений (их структурных подразделений и службы в целом), разработанных в соответствии с главной целью психиатрической службы позволит оценивать качество и эффективность деятельность психиатрических учреждений, влиять на него путем адекватного планирования, управления и финансирования.