В последние годы в организации психиатрической помощи прослеживаются общие для территориальных психиатрических служб тенденции – явно недостаточное финансирование, влекущее за собой снижение эффективности и качества лечебного процесса, при практически полном отсутствии возможностей для социальной и трудовой реабилитации психически больных.

Одной из широко обсуждаемых проблем психиатрии является оптимизация организационных форм психиатрической помощи. Актуальность структурно-функциональных преобразований службы обусловлена многими причинами, к которым, в частности, относятся: высокие темпы роста распространенности психических расстройств; увеличение удельного веса первичной стрессогенной психопатологии и диагностированной впервые в жизни зависимости от психоактивных веществ; значительное и нередко кратное превышение данных официальной статистики выявленными в ходе эпидемиологических исследований показателями болезненности и заболеваемости невротическими, декомпенсированными личностными и соматоформными расстройствами, распространенности алкогольной и наркотической зависимости, а также интенсивный рост численности групп риска в населении.

В настоящее время на систему организации психиатрической помощи в стране влияют следующие основные факторы:

- активное внедрение в жизнь общества демократических принципов, а также провозглашение приоритета прав человека, предопределяющие необходимость отказа от патерналистского подхода при оказании психиатрической помощи и переход к оказанию помощи, главным образом, на добровольной основе;

- новые условия хозяйствования, предполагающие введение в здравоохранение механизмов страховой медицины, частной и акционерной собственности, приватизацию малых промышленных предприятий, лечебных учреждений и т.п.;

- децентрализация управления здравоохранением в целом и психиатрической службой, в частности, и расширение в этой связи прав местных органов власти и управления.

Наиболее единодушно выдвигается тезис о том, что эффективное функционирование психиатрической службы как неотъемлемой части всей системы здравоохранения в условиях дефицита финансовых ресурсов невозможно без снижения уровня госпитализации. В этих целях необходимо совершенствование внебольничных и стационарозамещающих форм психиатрической помощи, а также переустройство больничной психиатрии.

Не вызывает дискуссий необходимость пересмотра существующих нормативов, положений, инструкций, категорийности учреждений с возможной их перепрофилизацией. Отмечается возросшая потребность в расширении геронтопсихиатрической службы, помощи детям и подросткам, контингентам с пограничными состояниями, в том числе с психосоматической и соматопсихической симптоматикой, наркологическими заболеваниями.

Бесспорна задача повышения эффективности больничной психиатриии. В этом направлении особого внимания требуют обоснованность стационарного лечения (для снижения финансовых затрат, и профилактики феноменов “госпитализма” и “неогоспитализма”) и высокое качество лечебно-диагностического и реабилитационного процессов – для предупреждения хронизации либо утяжеления патологических состояний с последующей инвалидизацией больных. Кроме того, чрезвычайно важна максимальная реинтеграция пациентов в общество, которой содействуют реабилитационные центры, психоневрологические санатории, санаторные и реабилитационные отделения больниц и клиник. Большое значение для психиатрической службы в целом и стационарной помощи особенно, учитывая наиболее тесные контакты медицинского персонала с больными, придается соблюдению этико-деонтологических принципов и правовых норм, созданию психотерапевтической среды.

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, мощность самостоятельных психиатрических стационаров не должна превышать 500 коек, иначе они становятся трудноуправляемыми и превращаются в учреждения для хронических больных. Кроме того, опыт функционирования в США т.н. "центров психического здоровья" позволяет рекомендовать организацию небольших (на 100-200 коек) психиатрических стационаров в комплексе с внебольничными службами и центрами медико-социальной реабилитации. Такие стационары предназначены, главным образом, для краткосрочной госпитализации, необходимой для купирования острых психотических состояний и проведения методов лечения, требующих стационарных условий.

Вместе с тем на ближайшем этапе, учитывая негативные последствия деинституционализации психически больных, имевшие место в ряде западноевропейских стран и США в 70-е годы прошлого столетия, и приведшие к тяжелому социально-экономическому положению психически больных с хроническим течением заболевания, выписываемых из психиатрических больниц без средств к существованию, необходимо сохранить самостоятельные психиатрические больницы средней мощности с одновременным усилением в них работы по социально-трудовой реабилитации пациентов.

Признанным направлением совершенствования психиатрической помощи является перераспределение приоритетов в объеме различных ее видов с преимущественным развитием стационарозамещающих и внебольничных организационных форм.

В данной связи считается оправданным создание полустационаров. Это дневные стационары диспансеров; стационары дневного или другого неполносуточного пребывания в психиатрических больницах, клиниках НИИ; отделения без коек, т.е. стационар на дому с тем же штатным расписанием в структуре диспансеров и больниц; терапевтические гостиницы; общежития-пансионаты для иногородних и других пациентов, утративших жилье. Заслуживает внимания зарубежный опыт лечения в условиях “открытых дверей” (“open door system”), “домов на полпути” (“halfway houses”), “групповых домах” (“group homes”), полугостиницах.

По данным ряда исследователей, до 80% психически больных, направляемых в настоящее время на стационарное лечение, могут лечиться в полустационарных условиях. При этом значительно сокращаются экономические затраты и во многих случаях повышается эффективность лечения. Поэтому расширение стационарзамещающих технологий является одним их главных направлений, по которому должна развиваться психиатрическая служба.

Преимущества полустационарных учреждений, основанные на апелляции к личности и принципе “нестеснения”, выражаются в том, что эта форма помощи защищает все законные права пациента, увеличивает доверие к службе, позволяет избежать “шока выписки”, осуществляя плавный переход “больница (клиника) – дом”, и способствует тем самым раннему обращению к врачу, началу лечения и профилактике инвалидизации, а также оптимальной ресоциализации больных.

Эпидемиологические исследования выявили большую группу пациентов, которые лечатся у интернистов, это так называемые “додиспансерные” больные с недовыявленной психопатологией, страдающие различными формами пограничных психических расстройств. В этом плане целесообразна организация специализированной помощи в условиях поликлиники и других учреждений общесоматической сети, создание психогигиенических кабинетов, кабинетов психокоррекции или центров психического здоровья в учебных заведениях и на различных предприятиях.

В целях дальнейшей децентрализации стационарной психиатрической помощи, интеграции ее с общесоматическими учреждениями населения к психически больным необходимо также интенсивно развивать сеть психиатрических, психоневрологических, психосоматических и соматопсихиатрических отделений в составе многопрофильных соматических больниц. Такие отделения целесообразно делать смешанными для мужчин и женщин, они должны иметь максимально свободный режим содержания пациентов.

В последние годы сформировались особые формы психиатрической помощи: промышленная психиатрия, экологическая психиатрия, получают дальнейшее развитие специализированная наркологическая служба, суицидологическая, сексологическая, логопедическая, социально-реабилитационная и др. виды помощи. Остаются востребованными и традиционные диспансеры. Недостаточная обеспеченность различными видами психиатрической помощи в госбюджетном секторе активно восполняется частной практикой. В условиях недостаточного финансирования необходимо расширить применение ресурсосберегающих технологий, одной из которых является формулярная система, позволяющая более эффективно использовать лекарственные средства.

Анализ литературных источников позволяет представить некоторые направления совершенствования психиатрической помощи, равнозначные по актуальности вне зависимости от очередности упоминания:

структурно-функциональное переустройство больничной психиатрии;

соблюдение приоритета и дальнейшее развертывание экстрамуральных форм психиатрической помощи;

обеспечение эффективной взаимосвязи и преемственности в работе всех звеньев психиатрической службы;

интеграция ее в общесоматическую сеть здравоохранения;

активизация взаимодействия интернистов и психиатров, повышение уровня профессиональных знаний специалистов в смежных областях медицины для выявления маскированной неспецифическими соматовегетативными нарушениями психиатрической патологии и выработки совместной лечебно-профилактической тактики в отношении диагностически смешанных заболеваний;

ориентация лечебно-восстановительных мероприятий на максимальную социально-трудовую реабилитацию, создание сети учреждений социальной поддержки психически больных;

активное применение многообразных организационных форм психиатрической помощи в соответствии с местными особенностями (городские, сельские, этнокультуральные), производственными и экологическими условиями, а также потребностями в ней различных возрастных групп населения;

необходимость особого внимания к разработке и внедрению принципов контроля качества и управления качеством психиатрической помощи, соблюдения этико-правовых норм;

ликвидация предубежденности в отношении к душевнобольным и самой психиатрической службе в общественном мнении;

ф ормирование психогигиенической грамотности в рамках общей санитарной культуры населения;

использование новых хозяйственных механизмов в деятельности психиатрических учреждений;

частичный переход на принципы страховой медицины;

внедрение достижений клинической эпидемиологии и доказательной медицины, информационных технологий;

расширение участия межведомственных и надотраслевых структур, специалистов различных профилей (медицинских психологов, социологов, социальных работников, юристов и др.) в охране психического здоровья населения.

Все преобразования в организации, управлении и экономике психиатрической службы должны способствовать созданию системы психиатрической помощи адекватной реальным потребностям в ней населения.