От 13 до 25% больных позднего возраста из числа пациентов общей врачебной практики имеют признаки сосудистого психоорганического синдрома /1, 2, 9, и др./. Его поведенческие и психопатологические проявления часто требуют применения психотропных средств, в том числе антидепрессантов. Вместе с тем хорошо известно, что так называемые “классические” представители этого класса медикаментозных средств вызывают целый ряд побочных эффектов, особенно негативно сказывающихся на состоянии больных позднего возраста с органической патологией центральной нервной системы и соматической отягощённостью. Данный вопрос имеет прямое отношение к лечению больных с сосудистым психоорганическим синдромом, которые в полной мере соответствуют указанной категории пациентов. Причём среди побочных эффектов, вызываемых “классическими” трициклическими андидепрессантами, необходимо выделить и негативное влияние на когнитивное функционирование /3, 10/. Последнее при психоорганическом синдроме и так характеризуется сниженным уровнем, в связи с чем дополнительное отрицательное воздействие в этом плане является особенно нежелательным.

Актуальный предмет обсуждения в настоящее время составляет использование в процессе фармакотерапии больных с церебрально-органическими заболеваниями позднего возраста нового поколения антидепрессантов, характеризующихся как значительной эффективностью, так и относительной безопасностью. Первые данные, полученные в этом направлении, свидетельствуют, в частности, о целесообразности применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в том числе тразодона, при ряде нарушений, сопровождающих разные варианты деменции /7, 11, 12/. Причём в качестве показаний для назначения указанных препаратов рассматриваются не только собственно депрессивные проявления, но и симптоматика тревоги, двигательного беспокойства.

Материал и методы исследования

На первом этапе настоящей работы в результате обследования 93 больных в возрасте от 62 до 78 лет с сосудистым психоорганическим синдромом и неврозоподобными состояниями с депрессивными проявлениями установлено, что в число предикторов (использован множественный регрессионный анализ) наиболее благоприятных результатов лечения входит применение антидепрессантов анксиолитического действия. Затем для оценки значения в этой связи конкретно препарата триттико (тразодона) была выделена основная группа из 26 наблюдений, в которых лечение проводилось указанным антидепрессантом. Для сравнения к ним подобрано такое же число больных, не отличавшихся от пациентов основной группы по всем установленным ранее предикторам результативности терапии, за исключением параметров, составляющих выбор медикаментозного лечения. Соответственно, в сформированной таким образом контрольной группе применялись другие антидепрессанты, как анксиолитического, так и сбалансированного (включающего стимулирующий компонент) действия, а также нейролептики с антидепрессивным компонентом терапевтического эффекта. Во всех наблюдениях проводилась также терапия препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (типа кавинтона и циннаризина). Для оценки состояния больных до и после лечения использована шкала SCAG.

Результаты работы

Как следует из табл. 1, перед началом терапии основная и контрольная группы не отличались друг от друга по выраженности психопатологической симптоматики. Вместе с тем по окончании курса лечения, продолжительность которого в среднем составила 47 дней, в оценке состояния больных, представляющих эти группы, обозначились статистически значимые различия (табл. 2). Последние, наряду с общим показателем, затрагивали параметры тревоги, депрессии, эмоциональной лабильности, раздражительности, утомляемости, общительности и способности к сотрудничеству. Кроме того, у больных, получавших триттико, по окончании курса лечения установлен более высокий уровень внимания и активности мыслительных процессов, а также ориентировки.

Побочные явления в процессе лечения триттико установлены в общей сложности у 6 больных. В 2 наблюдениях они были представлены снижением артериального давления до уровня гипотонии, а у 4 больных – чрезмерной седацией с дневной повышенной сонливостью. Причём указанные нарушения имели место в начале терапии при использовании суточных доз препарата выше 75 мг. Снижением дозировок до указанного уровня достигнуто устранение побочных явлений и, в результате, дальнейшее продолжение лечения с применением триттико оказалось возможным.

Установлено также, что общая частота возникновения гипотонии и чрезмерной седации в основной группе была статистически значимо ниже, чем в контрольной (хи-квадрат = 4,4; p<0,05).

Обсуждение полученных данных

Установленная результативность применения триттико при неврозоподобных состояниях у больных с сосудистым психоорганическим синдромом предопределяется, с одной стороны, особенностями спектра психотропной активности препарата, а с другой – клинической характеристикой указанных состояний. В этой связи необходимо отметить, что триттико принадлежит к числу антидепрессантов с выраженными седативными и анксиолитическими свойствами. Между тем тревога и повышенная нервная возбудимость в целом занимают одно из первостепенных мест в структуре психопатологической симптоматики при сосудистых заболеваниях головного мозга. Причём во многом это относится и к больным с астеническим оттенком неврозоподобных состояний ввиду явлений так называемой “раздражительной слабости”.

Специального выделения требует установленная в настоящей работе положительная динамика по некоторым показателям когнитивного функционирования. Ранее отмечено, что на последнее негативно влияет применение “классических” трициклических антидепрессантов, транквилизаторов и “традиционных” нейролептиков. Тем более актуален этот вопрос при лечении больных с психоорганическим синдромом, у которых снижение уровня когнитивного функционирования является одним из ведущих проявлений самого заболевания. Отсутствие указанного отрицательного эффекта при применении триттико обоснованно связать с избирательностью нейрохимических механизмов его воздействия.

Вместе с тем на основе полученных данных нет прямых оснований для заключения об улучшении когнитивного функционирования как собственно терапевтического свойства препарата триттико. Скорее данный феномен носит опосредованный характер и во многом объясняется общей редукцией неврозоподобных проявлений. В этом плане необходимо отметить, в частности, что возможности когнитивного функционирования во многом зависят от психического состояния в целом, в том числе наличия факторов тревоги и депрессии /5, 8/. Следовательно, редукция этих нарушений существенна для улучшения когнитивного функционирования.

Результаты оценки частоты побочных эффектов позволяют выделить триттико по значительному уровню безопасности его применения в процессе терапии больных с сосудистым психоорганическим синдромом. Очевидно, что в решающей мере это объясняется уже отмеченной селективностью действия данного антидепрессанта. При этом, однако, необходимо подчеркнуть сохранение значения принципа осторожности в подборе доз препаратов и темпе их повышения существенном для лечения больных позднего возраста /4, 6/. В данном случае значительную роль в этом плане играет и наличие органической недостаточности центральной нервной системы, а также фактор сосудистой отягощённости.

Выводы

Полученные данные показывают, что антидепрессант серотонинергического действия триттико характеризуется высокой тропностью к неврозоподобным проявлениям с депрессивным компонентом, возникающим у пожилых больных с сосудистым психоорганическим синдромом, и является в настоящем аспекте препаратом выбора. Наряду с достаточно высокой эффективностью, его применение позволяет существенно снизить риск возникновения побочных эффектов психофармакотерапии. Причём наиболее безопасной является первоначальная апробация доз препарата до 75 мг в сутки.

Таблица 1

Характеристика состояния больных основной и контрольной групп

к началу лечения /в баллах по шкале SCAG/

 

№ п/п	Параметр шкалы	Группы больных		Наличие статистической значимости различий (p)
		Основная	Контрольная
1.	Спутанность	1,00±0,00	1,00±0,00	—
2.	Активность внимания и мыслительных процессов	3,56±0,21	3,23±0,19	—
3.	Ухудшение памяти на недавние события	2,56±0,27	2,71±0,17	—
4.	Нарушение ориентировки	2,74±0,26	2,57±0,23	—
5.	Депрессия	4,79±0,17	3,95±0,32	—
6.	Эмоциональная лабильность	4,57±0,24	3,95±0,27	—
7.	Самообслуживание	1,00±0,00	1,00±0,00	—
8.	Тревога	5,40±0,28	4,78±0,33	—
9.	Поведенческая мотивация	3,05±0,32	3,71±0,26	—
10.	Раздражительность	3,12±0,19	2,73±0,24	—
11.	Враждебность	3,05±0,21	2,84±0,29	—
12.	Назойливость	3,12±0,18	3,09±0,24	—
13.	Безразличие к окружающему	2,21±0,20	2,71±0,26	—
14.	Необщительность	3,12±0,19	2,57±0,32	—
15.	Неспособность к сотрудничеству	3,08±0,28	3,16±0,30	—
16.	Утомляемость	3,97±0,24	3,89±0,26	—
17.	Аппетит	1,10±0,16	1,08±0,14	—
18.	Субъективные церебрально-сосудистые симптомы	4,05±0,36	4,10±0,16	—
19.	Общая оценка выраженности нарушений	5,45±0,25	4,90±0,29	—

 

 

Таблица 2

Характеристика состояния больных основной и контрольной групп

к концу курса лечения /в баллах по шкале SCAG/

 

№ п/п	Параметр шкалы	Группы больных		Наличие статистической значимости различий (p)
		Основная	Контрольная
1.	Спутанность	1,00±0,00	1,00±0,00	—
2.	Активность внимания и мыслительных процессов	2,48±0,18	3,17±0,15	0,05
3.	Ухудшение памяти на недавние события	2,10±0,26	2,49±0,20	—
4.	Нарушение ориентировки	1,48±0,21	2,40±0,23	0,05
5.	Депрессия	1,27±0,23	2,40±0,31	0,05
6.	Эмоциональная лабильность	3,05±0,33	4,04±0,15	0,05
7.	Самообслуживание	1,00±0,00	1,00±0,00	—
8.	Тревога	2,21±0,37	3,68±0,35	0,05
9.	Поведенческая мотивация	2,48±0,29	3,27±0,22	—
10.	Раздражительность	1,56±0,16	2,35±0,21	0,05
11.	Враждебность	2,34±0,19	2,18±0,36	—
12.	Назойливость	2,57±0,20	2,72±0,22	—
13.	Безразличие к окружающему	2,18±0,17	2,32±0,28	—
14.	Необщительность	1,08±0,35	2,18±0,17	0,05
15.	Неспособность к сотрудничеству	2,90±0,25	3,85±0,21	0,05
16.	Утомляемость	2,89±0,22	3,84±0,23	0,05
17.	Аппетит	1,12±0,19	1,05±0,16	—
18.	Субъективные церебрально-сосудистые симптомы	3,32±0,20	3,26±0,24	—
19.	Общая оценка выраженности нарушений	3,04±0,28	4,16±0,26	0,05

 

Литература

1. Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных геронтопсихиатрического кабинета территориальной поликлиники //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1986. – Т.86, №9. – C.1352-1357.
2. Медведев А.В. Сосудистые заболевания головного мозга //Руководство по психиатрии /Под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т.2. – С.129-146.
3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб.: Медицинское информационное агенство, 1995. – 568 с.
4. Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике: Методическое пособие для врачей /Сост. Пушкова Э.С., Косульникова Е.Н., Шарин С.В. – СПб., 2000. – 36 с.
5. Соложенкин В.В., Тен В.И., Нелюбова Т.А. и др. Некоторые аспекты терапии сосудистых нарушений головного мозга, протекающих в сочетании с тревогой //Современная психиатрия им. П.Б.Ганнушкина. – 1998. – №4. – С.32-33.
6. Тибилова А.У. Восстановительная терапия психически больных позднего возраста. – Л.: Медицина, 1991. – 167 с.
7. Burke W.J., Dewan W., Wengel S.P., Roccaforte W.H. et al. The use of selective serotonin reuptake inhibitors for depression and psychosis complicating dementia //Int. J. Geriatr. Psychiatry. – 1997. – Vol.12. – P.519-525.
8. De Beurs E., Beckman A.T.F., Van Balkom A.J.L. et al. Concequences of anxiety in older persons: its effect on disability, well being and use of health services //Psychological medicine. – 1999. – Vol.29, №3. – P.583-594.
9. Lyketsos C.G., Sheppard J.M., Rabins P.V. Dementia in a general hospital //Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol.157, №5. – P.704-707.
10. Souche D.C. Psychopharmacology and ageing //Psyquiat. Biol. – 1997. – Vol.5, №1. – P.13-15.

 

 

СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИЙ АНТИДЕПРЕССАНТ ТРИТТИКО

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

С СОСУДИСТЫМ ПСИХООРГАНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Л.С.Круглов

 

Резюме

Достаточно распространённые в позднем возрасте проявления сосудистого психоорганического синдрома часто требуют применения психотропных средств, в том числе антидепрессантов. Использование “классических” трициклических представителей этого класса в данном случае сопряжено со значительным риском возникновения побочных эффектов обусловленным поздним возрастом пациентов, органической недостаточностью их центральной нервной системы и сосудистой отягощённостью. В этой связи проведён анализ результатов применения у больных с сосудистым психоорганическим синдромом и депрессивными неврозоподобными проявлениями селективного ингибитора обратного захвата серотонина триттико (тразодона). Проведено сравнение 26 таких пациентов с равным числом наблюдений контрольной группы, в которых осуществлялось лечение другими психотропными препаратами. По окончании курса терапии между этими группами установлены статистически значимые различия по ряду параметров шкалы SCAG, свидетельствующие о более высоких результатах применения триттико. Лечение последним характеризовалось также меньшей частотой побочных эффектов.

Полученные данные позволяют утверждать, что триттико является эффективным и относительно безопасным средством лечения депрессивных неврозоподобных проявлений у больных позднего возраста с сосудистым психоорганическим синдромом.

Ключевые слова: пожилой возраст; сосудистый психоорганический синдром; антидепрессанты

Key words: old age; vascular organic brain syndrome; antidepressants