Доклад на симпозиуме НЕЙРОПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,Москва, ноябрь 1994 г.

---

Многочисленные исследования и наблюдения говорят о большом участии эпилептических механизмов в клинических проявлениях алкоголизма. Это касается в основном, если не исключительно, абстинентных состояний, особенно когда они грозят перейти в алкогольный делирий. Эпилептические припадки — свидетельство большой тяжести алкогольного абстинентного синдрома и прогностический признак тяжелого течения белой горячки.
В настоящее время накоплены клинические данные, убедительно свидетельствующие об отсутствии принципиальной разницы между "физическим" и "психическим", между первичным и вторичным влечением к алкоголю, о преемственности и общности симптоматики абстинентных состояний и обострений патологического влечения к алкоголю (ПВА) в период ремиссии. Об этом ясно говорят выражения "сухая абстиненция", "протрагированный абстинентный синдром", применяемые для обозначения первичного ПВА. Исходя из этих соображений, резонно допустить, что эпилептический механизм, играющий столь значительную роль в абстинентных состояниях алкоголизма, участвует, пусть не столь явно, и в генезе первичного ПВА.
В 1978 году J. Ballenger u R. Post предложили модель киндлинга (G. Goddard с соавт., 1969-1971) для понимания патогенеза алкогольного абстинентного синдрома, а в 1984 году они представили детально разработанную киндлинг-модель алкоголизма. Суть ее заключается в том, что во время повторных абстинентных состояний систематически повторяется стимуляция лимбических структур, в результате которой происходит процесс киндлинга — усиливается реакция этих структур, утяжеляется и усложняется симптоматика абстинентного синдрома, возникает и постепенно стабилизируется эпилептиформная активность с фокусом в гиппокампе и миндалинах, распространяющаяся на другие отделы мозга и сохраняющаяся вне абстинентных состояний.
С учетом сказанного выше о взаимоотношениях абстинентных состояний и первичного патологического влечения к алкоголю концепция киндлинга — хронического эпилептогенеза — может быть теоретической базой для объяснения нервного механизма ПВА. Но существует и другой источник для таких объяснений.
В ходе клинического изучения больных с периодическим течением болезненного влечения к алкоголю нами выявлен прежде нигде не описанный пароксизмальный вариант динамики влечения. Отличительная черта этого варианта — возникновение приступообразных, т. е. внезапных и сравнительно кратковременных, состояний очень интенсивного влечения к алкоголю. Обилие вегетативных колебаний (побледнение, головокружение, сердцебиение и др.), аффективная насыщенность, некоторое сужение сознания, иногда даже частичная амнезия периода максимальных расстройств придают этим состояниям большое сходство с эпилептиформными пароксизмами диэнцефального характера.
Помимо манифестных пароксизмов ПВА, наблюдаются, особенно в клинике женского алкоголизма, где в большей мере выражена склонность к формированию периодических (запойных) форм пьянства, рудименты пароксизмов, которые проявляются импульсивностью влечения — внезапностью и безотчетностью начального приема алкоголя. Если манифестные пароксизмы влечения случаются редко и возникают лишь в поздних стадиях алкоголизма, то импульсивность — это распространенное явление, которое нетрудно обнаружить в более широких пределах клинического течения алкоголизма. С учетом экспериментальных данных об эпилептиформной природе нервного процесса, лежащего в основе ПВА, можно допустить существование некого континуума пароксизмальности — от редких манифестных приступов влечения к алкоголю к гораздо более обычным их рудиментарным проявлениям и далее к субклиническому пароксизмальному процессу, определяющему банальное патологическое влечение к алкоголю.
Разнообразные экспериментальные данные об эпилептиформном характере нейрофизиологических процессов, лежащих в основе ПВА, а также ряд имеющихся у нас клинических наблюдений о пароксизмальном характере симптоматики влечения к алкоголю служат предпосылкой к применению некоторых антиэпилептических препаратов для подавления болезненного механизма. С учетом указаний на локализацию очага алкогольной эпилептиформной активности в области лимбических структур головного мозга предпочтительными являются те противосудорожные препараты, которые воздействуют преимущественно на данные структуры. К таким препаратам относится, в первую очередь, карбамазепин (финлепсин).
В результате лечебного применения финлепсина, а также конвулекса (вальпроат натрия), дидепила (фенобарбитал + проциклина гидрохлорид) и дифенина выяснилось, что все эти медикаменты в сравнительно небольших дозах, не вызывающих побочных явлений, оказывают быстрый, нередко купирующий, эффект подавления ПВА. Показанием для назначения антиконвульсантов служат любые клинические проявления патологического влечения к алкоголю, но особенно те, когда влечение к алкоголю имеет отчетливо периодический характер, с насыщенно аффективной окраской или признаками пароксизмальности.
Помимо теоретического и клинического обоснования перспективности использования антиконвульсантов в качестве средств предотвращения рецидивов алкоголизма, можно принять во внимание и другое соображение: все эти препараты, будучи рекомендованы для лечения эпилепсии, рассчитаны на длительное и даже постоянное применение, поскольку оно является важнейшим правилом лечебной тактики при данном заболевании. Отсюда следует, что при условии достаточной терапевтической эффективности эти препараты потенциально обладают преимуществами, обеспечивающими возможность длительного поддерживающего противорецидивного лечения больных алкоголизмом.
О ПРИМЕНЕНИИ ФИНЛЕПСИНА.
Финлепсин (карбамазепин) отличается от всех других антиконвульсантов своим широким терапевтическим диапазоном. Он применяется не только для лечения судорожных и психомоторных (так называемых "височных") форм эпилепсии, но и при тригеминальной невралгии, при дисфорических состояниях, при острых шизофренных психозах с полиморфной аффективной симптоматикой, при алкогольном делирии и при aлкогольном абстинентном синдроме, а также для лечения депрессий и маний. Последнее связано с его действием на эмоциогенные зоны мозга — лимбические структуры, что для нас особенно важно, поскольку именно здесь локализуется очаг эпилептиформной активности, которая предположительно является основой ПВА у больных алкоголизмом.
Опыт использования финлепсина в клинической практике позволяет рекомендовать его в качестве эффективного средства купирования как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю.
Наиболее рельефно благоприятные сдвиги при лечении финлепсином проявляются в сфере аффективных нарушений, которые находятся как бы "на фасаде" патологического влечения к алкоголю. Кроме того, быстро редуцируются вегетативные стигмы ПВА: исчезают алкогольные сновидения, нарушения сна, мимические реакции, вазомоторные и секреторные реакции. В определенной мере удается купировать и психопатоподобные расстройства в рамках болезненного влечения к алкоголю (конфликтность, недовольство режимом, стремление к досрочной выписке, уклонение от лечения, враждебность к тем, кто навязывает трезвость и др.). В первую очередь устраняются легкие формы поведенческих нарушений и лишь затем — средние и тяжелые. Объяснением этому может служить известная клиническая закономерность: патологическое влечение к психоактивным веществам оформляется и реализуется через личность больного; это особенно касается поведенческих аспектов влечения. По-видимому, сравнительно легкие поведенческие нарушения в меньшей мере коренятся в личностной структуре и потому быстрее уступают средствам подавления патологического влечения к алкоголю. Большую податливость к действию финлепсина обнаруживает так называемое "алкогольное мышление" (в том случае, если оно является компонентом патологического влечения к алкоголю): быстро наступают благоприятные перемены в точках зрения и суждениях о пьянстве, отражающих наличие тяги к алкоголю.
О ПРИМЕНЕНИИ КОНВУЛЕКСА.
Конвулекс (вальпроат натрия, дипропилацетат натрия, депакин) является одним из наиболее эффективных средств лечения эпилепсии, включая как судорожные, так и бессудорожные ее формы. Известна также способность препарата устранять тревогу, дисфорию, тремор. Имеются сведения о лечебном применении конвулекса при биполярной аффективной патологии, т. е. при маниакальных и депрессивных состояниях. Иными словами, конвулекс, как и финлепсин, обладает не только противосудорожным, но и психотропным, точнее, эмоциотропным действием, которое, следовательно, локализуются в области лимбических структур мозга. Это является основанием для использования его в качестве средства подавления первичного ПВА у больных алкоголизмом.
Назначение конвулекса, как и финлепсина, показано при наличии признаков обострения патологического влечения к алкоголю в периоде становления ремиссии, т. е. после исчезновения постинтоксикационных и абстинентных расстройств. Положительный результат в виде подавления ПВА с нормализацией психического состояния чаще отмечается при преобладании в структуре влечения подавленности, тревоги, неустойчивости настроения, внутреннего дискомфорта; в определенной мере купируются также состояния с раздражительностью, конфликтностыо и истерическими реакциями. Лечебный эффект возникает, как правило, к 2-3 дню приема препарата. После редукции основных проявлений ПВА постепенно доза конвулекса снижается до минимальной (300-450 мг в сутки). При длительном поддерживающем лечении, как правило, удается предупредить рецидивы заболевания. Вместе с тем у больных отмечаются нормальный сон, достаточный аппетит, хорошая работоспособность. Какие-либо осложнения, а также побочное действие препарата обычно не наблюдаются.
О ПРИМЕНЕНИИ ДИДЕПИЛА.
До сих пор речь шла о противосудорожных препаратах, которые обладают также эмоциотропным действием, локализующимся в лимбических структурах мозга. Далее остановимся на применении универсального антиконвульсанта фенобарбитала, являющегося базовым лекарственным средством при лечении самых разных форм эпилепсии. С введением этого препарата связано необычайное повышение эффективности противоэпилептической терапии. Оно объясняется резким преобладанием противосудорожной активности фенобарбитала над его общим тормозящим действием на функции ЦНС.
И тем не менее эти общие тормозные эффекты оставались значительным препятствием широкому использованию фенобарбитала, что заставляло искать различные комбинации его с препаратами стимулирующего действия (стрихнин, кофеин, атропин и др. ). Одной из таких комбинации является производимый в НРБ препарат "дидепил", в одной таблетке которого содержится 0,025 фенобарбитала и 0,01 проциклидина гидрохлорида, обладающего атропиноподобными стимулирующими свойствами.
Дидепил показал себя эффективным средством подавления ПВА. Препарат принимается внутрь в суточной дозе от 1 до 3 таблеток, разделенной на 2-3 приема. Использование дидепила предпочтительно в тех случаях, когда в структуре влечения у больных преобладает депрессивный фон настроения, нарушенный сон, "алкогольные сновидения". Лечебный эффект возникает на протяжении 2-5 суток и проявляется общим успокоением, нормализацией сна и настроения, исчезновением или значительной редукцией идеаторного компонента влечения к алкоголю. Менее эффективен дидепил в состояниях с психопатоподобными расстройствами, особенно в тех случаях, когда речь идет о больных с психопатоподобным вариантом выраженной алкогольной деградации личности при большой давности заболевания. Назначается дидепил и в качестве средства противорецидивного лечения, в этих случаях ограничиваются приемом 0,5-1,5 таблеток препарата в сутки. У больных, систематически принимающих дидепил, удается добиться стабилизации ремиссий, при этом сохраняются устойчивое настроение и хорошая работоспособность. В процессе длительного противорецидивного лечения каких-либо нежелательных эффектов дидепила обычно не наблюдается.

О ПРИМЕНЕНИИ ДИФЕНИНА.
Дифенин (фенитоин, дилантин) — производное гидантоина натрия, является противосудорожным средством. Препарат не оказывает снотворного действия, а напротив, обусловливает активность и чувство бодрости (Г. Я. Авруцкий,А. А. Недува, 1989), что немаловажно для сохранения достаточно высокого психического тонуса больных алкоголизмом.
Дифенин назначается в дозе от 117 до 351 мг в сутки, разделенной на 2-3 приема. Начальная суточная доза обычно составляет 117-234 мг и при необходимости повышается. Наиболее эффективен дифенин для купирования обострений ПВА в тех случаях, когда в состоянии больных преобладают апатическая депрессия и дисфория, а также эмоциональная лабильность. При отчетливо выраженной тревожной депрессии и стойкой бессоннице назначение дифенина малоцелесообразно. Кроме того, препарат неэффективен в тех случаях, когда на первом плане в структуре ПВА выступают грубые психопатоподобные расстройства с расторможенностью, возбуждением, полным отсутствием критики к болезни. Положительная динамика обычно отмечается со второго дня лечения, когда у больных с преобладанием депрессивных расстройств наблюдается выравнивание настроения, а у больных с дисфорическими расстройствами наступает общее успокоение, они становятся доступными рациональной психотерапии, редуцируются психопатоподобные нарушения. Затем у всех больных улучшаются сон и аппетит. Полное купирование обострения ПВА происходит за 3-5 суток. По достижении положительного терапевтического эффекта (на 5-7 сутки) дозы дифенина следует уменьшать до 117-234 мг в сутки. В данных дозировках в амбулаторных условиях дифенин может быть с успехом использован в качестве поддерживающего, противорецидивного средства. Из нежелательных эффектов препарата следует отметить возможное появление у отдельных больных кожной сыпи, а также тошноты и пониженного аппетита.
Таким образом, некоторые из антиконвульсантов могут быть эффективно использованы при лечении больных алкоголизмом. Предлагаемые для купирования обострений патологического влечения к алкоголю антиконвульсанты отличаются резким преобладанием противосудорожной активности, над общетормозным действием (последнее или крайне незначительно, или практически отсутствует) и оказывают свой терапевтический эффект именно благодаря данному свойству. Высокий психический тонус является необходимой предпосылкой успешного подавления влечения к алкоголю; наоборот сонливость и опьянение этому препятствуют, так как сопровождаются снижением уровня сознания и критики. Всем этим требованиям отвечает применение антикоивульсантов в тех небольших дозах, которые были указаны выше. Для достижения устойчивых положительных результатов психофармакотерапии после выписки больного из стационара необходимо систематическое наблюдение за ним, поддерживающая терапия с динамической коррекцией доз и состава применяющихся препаратов, а также патронажные мероприятия, облегчающие ресоциализацию больного и препятствующие действию неблагоприятных побочных эффектов препаратов.