В течение нескольких десятилетий второй половины XIX столетия в учении об эпилепсии господствовал взгляд, признававший наличие “судорожного центра” на уровне Варолиева моста. Этот взгляд был обусловлен публикациями в 1868 г. исследований Германа Нотнагеля (1). Последний убедился во время опытов над кроликами, что прокол в области Варолиева моста вызывает настоящий эпилептический припадок. Согласно этим исследований “судорожный центр” находился в области дна 4-го желудочка над серым крылом и простирался вверх до четверохолмия.

Эти данные были опровергнуты в 1891-1892 гг. исследованиями в психофизиологической лаборатории Казанского университета, проведенными под руководством В.М. Бехтерева доктором И.К. Мейером (2,3), который провел серию опытов над собаками и кошками с целью выяснения роли мозговой коры в развитии судорожного припадка. Исследования были продолжены в 1893-1894 гг. уже в Петербурге в лабораториях клиники нервных и душевных заболеваний Военно-медицинской академии опытами доктора Сущинского и Н.А. Вырубова (4,5) и было доказано, что развитие судорожных приступов может быть обусловлено, прежде всего, возбуждением двигательных центров мозговой коры. Судороги же, развивающиеся при раздражении Варолиева моста, возникают только вследствие передачи раздражения в двигательные области мозговой коры.

Таким образом, существование эпилептического судорожного центра в Варолиевом мосту было опровергнуто (6,7). В.М. Бехтереву и его сотрудникам удалось убедительно доказать, что не только джексоновские, но и общесудорожные припадки имеют корковое происхождение. При этом В.М. Бехтерев высказал предположение о том, что клонический компонент припадка осуществляется корой, в то время как тонический компонент - преимущественно при возбуждении подкорковых образований. Свои высказывания по существу эпилептического разряда В.М. Бехтерев дополнил весьма успешной патофизиологической попыткой обосновать различие между эпилепсией джексоновской и общесудорожным припадком. Им было высказано предположение о механизме местного коркового разряда: раздражение постепенно распространяется на рядом расположенные корковые зоны. В случае, если этот местный разряд переходит на противоположную гемисферу, наступает общесудорожный припадок. В.М. Бехтерев описал и другой механизм общесудорожного припадка - быстрое развитие общесудорожного припадка вслед за аурой, в частности моторной. В.М. Бехтерев показал, что как тот, так и другой тип припадка зависят от местного, фокального раздражения коры и различие между ними, по его мнению, зависит только от силы и степени распространенности раздражения.

С 1889 г. В.М. Бехтерев изучал значение сосудистого фактора в патогенезе судорожного припадка (8,9,10). Под его руководством доктором Тодорским, а затем и Х.Ш. Боришпольским (11) были проведены исследования сосудистого тонуса у оперированных животных во время судорожных припадков, вызванных раздражением мозговой коры током и другими раздражителями. Во всех наблюдениях экспериментаторы обнаружили выраженную гиперемию сосудов головного мозга. Эти данные рядом ученых того времени трактовались как прямой патогенетический фактор при эпилепсии. В.М. Бехтерев стоял на совершенно правильных позициях, подчеркивая вторичность природы расширения мозговых сосудов, которым всегда сопровождается развитие эпилептического припадка.

Эти исследования имели применение в практической медицине. В.М. Бехтерев для устранения сосудистых нарушений при судорожном припадке ввел в противоэпилептическое лечение применение некоторых сердечно-сосудистых лекарственных веществ. В процессе лечения в смеси с бромидами были использованы: Adonis vernalis, digitalis, convalaria majalis и др. Со временем предпочтение было отдано Adonis vernalis, как наиболее эффективному. Была создана микстура Бехтерева, которая и в настоящее время широко применяется в эпилептологии. (12,13). В чем, собственно, заключается сущность действия сердечных средств в лечении эпилепсии В.М. Бехтерев подробно не обосновывал в своих работах. Однако он высказал ряд предположений, из которых следует, прежде всего, признание регулирующего влияния сердечных средств на деятельность сердечно-сосудистой системы. Известно, что тахикардией сопровождаются приступы эпилепсии, даже если не наблюдается распространенных судорог. Тахикардия наблюдается и в виде ауры, что именно и запоминается больными, амнезирующими припадок. Таким образом, тахикардия является одним из постоянных симптомов эпилепсии, что, несомненно, имеет значение в ее патогенезе. Кроме того, В.М. Бехтерев высказывал мысль о целесообразности назначения сердечных средств при лечении эпилепсии с целью влияния на усиление выведения “негодных продуктов метаморфоза печени” и на регуляцию мозговых сосудов.

В 1898 г. ученик В.М. Бехтерева В.П. Осипов экспериментально доказал, что в судорожный припадок вовлекается наряду с поперечно-полосатой и гладкая мускулатура организма, при этом они находятся в прямой зависимости от состояния возбуждения двигательной зоны коры головного мозга (14).

Много нового было внесено В.М. Бехтеревым и в клинику эпилепсии. В 1897 г. им была описана, как самостоятельная нозологическая форма эпилепсии, форма, названная им “Хореической падучей”. Причем, все ранее описанные в литературе подобные наблюдения, представляли собой случайное совпадение двух разных заболеваний: пляски Св. Витта и эпилепсии. В приведенном наблюдении В.М. Бехтерева речь идет не о простом совпадении одного заболевания с другим, а об особой форме эпилепсии, в клинической картине которой наблюдаются судорожные подергивания конечностей; хореические подергивания обычно постепенно нарастают в своей интенсивности вплоть до развития эпилептического припадка, после которого они на некоторое время почти полностью исчезают, а затем постепенно начинают снова нарастать до следующего припадка эпилепсии. Если эпилептический припадок долго не наступает, то и хореические подергивания усиливаются до необычайной степени. Эпилептический припадок является как бы усилением подергиваний, переходящих в судороги с утратой сознания. Припадки обыкновенно на долгое время и резким образом решают проблему подергиваний у больных.

В.М. Бехтерев объяснял патогенез этого заболевания постепенным нарастанием возбудимости мозговой коры (в дальнейшем это состояние называли по И.П. Павлову очагом застойного возбуждения), в связи с чем и происходило нарастание хореических подергиваний. С наступлением же припадка - возбудимость коры падала и хореические подергиваниям временно прекращались. Правильность своей гипотезы В.М. Бехтерев подтвердил, подвергнув оперативному лечению в 1901 г. больного с хореической падучей, когда после удаления части мозговой коры в двигательных зонах обоих полушарий, избавил пациента от изнурительных хореических подергиваний.(15)

Кроме того, В.М. Бехтерев одним из первых в 1915 г. описал случай рефлекторной эпилепсии на определенные звуковые раздражители (16). Судорожные припадки возникали у описанного им больного под влиянием музыки, причем связь эта была столь постоянной, что, в конце концов, у больного образовался настоящий “страх музыки”. Припадки провоцировались у этого больного не только длительным звучанием музыки, но и одновременным быстрым мельканием блестящих фигур, как бы освещенных солнцем. Это механизм нам напоминает фотостимуляцию при современной записи электроэнцефалограммы. Уже в то время В.М. Бехтерев придавал особое значение этому “зрительному мельканию” в патогенезе развития припадка.

В.М. Бехтереву принадлежит также описание эпилептических припадков, протекающих под видом страха. Страх, порой лишенный конкретного содержания, мог протекать либо в виде изолированной ауры, либо в виде ауры эпилептического припадка. Интересна терминология, которую использовал В.М. Бехтерев при описании приступов эпилепсии: “падучный приступ” и “падучевидный”.

В 1957 г. С.Н. Давиденков в одной из своих работ анализировал описание В.М. Бехтеревым пароксизмальных проявлений кратковременных состояний ретроградной амнезии при общем сохраненном сознании. В.М. Бехтерев был склонен трактовать этот редкий синдром как расстройство эпилептической природы. С.Н. Давиденков подтвердил эту точку зрения В.М. Бехтерева своими наблюдениями, при которых кратковременные приступы ретроградной амнезии “иногда комбинировались с настоящими эпилептическими припадками”. (17).

Активно разрабатывал В.М. Бехтерев вопрос о влиянии алкоголя на возникновение и течение эпилепсии. В этом отношении известна работа, опубликованная совместно с В.Я. Анфимовым в 1913 г.(18)

Именно В.М. Бехтереву мы обязаны созданием в январе 1910 гг. на III Съезде Психиатров (1909-1910) в Санкт-Петербурге под эгидой Психо-Неврологического Института отечественного отделения “Лиги борьбы с эпилепсией” (19) и строительством в структуре Психо-Неврологического Института специальной “Клиники для эпилептиков” (20). К сожалению, с началом Первой мировой войны, ее помещения были приспособлены под нейрохирургический госпиталь и исследования по проблемам эпилепсии при жизни В.М. Бехтерева в стенах этой клиники так и не начались. В начале 1918 г. по инициативе В.М. Бехтерева и Л.М. Пуссепа военный госпиталь, расположенный в зданиях Психо-Неврологического Института, был расформирован и с 1 марта 1918 г. начал функционировать первый в России Нервно-Хирургический Институт на 150 мест, из которых 30 отводилось “эпилептическому отделению”. В 1922 г. после его слияния с Патолого-Рефлексологическим Институтом отделение сократилось до 20 коек, но уже никогда не прекращало своего существования. В настоящее время это широко известное в стране и за рубежом отделение лечения больных эпилепсией на 50 коек. В здании, задуманным В.М. Бехтеревым как “Клиника для эпилептиков”, в настоящее время расположено детское психиатрическое отделение, научные сотрудники которого в течение многих лет изучают и проблему эпилепсии у детей.

Таким образом, не только клинико-экспериментальные, но и организационные подходы В.М. Бехтерева к решению проблемы эпилепсии, по - новому осветили эту нозологическую форму и сделали эпилепсию одной из наиболее актуальных глав современной психоневрологии.

 

Указатель литературы:

1. Nothnagel. Die Entstehung allgemeiner Convulsionen von Pons und der Medulla oblongata aus. Virchow’s Archiv, 1868, Bd. 44

2. Мейер И.К. О корковых центрах сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. //Неврологический вестник, Казань, 1893, т. I, вып. I, стр. 67-70.

3. Мейер И.К. О происхождении судорог в приступах падучей. //Неврологический вестник, Казань, 1896, т. IV, вып. 4, стр. 24-31.

4. Вырубов Н.А. К вопросу о так называемом судорожном центре. //Неврологический вестник, Казань, 1894, т.II, вып. 3, стр. 149-153.

5. Вырубов Н.А. О так называемом “судорожном центре” Варолиева моста и продолговатого мозга. //Неврологический вестник, Казань, 1895, т. III, вып. 3, стр. 81-92.

6. Бехтерев В.М. О так называемом судорожном центре и о центре передвижения тела на уровне Варолиева моста. //Неврологический вестник, 1896, т. IV, в. 4, стр. 97-106.

7. Бехтерев В.М. Случай операции при эпилепсии. Врач, 1895, № 17, стр. 488.

8. Бехтерев В.М. К вопросу о кровообращении в мозгу во время эпилептических припадков по исследованию доктора Тодорского с 2 цифровыми таблицами в тексте. Neurol. Centr. 1891 № 22, S. 684-689.

9. Бехтерев В.М. О циркуляции крови в головном мозгу во время приступов падучей экспериментальной. По наблюдениям доктора Тодорского. Статья с цифровыми данными клинических записей. Nevrol. Centr. 1894, № 23, S. 834-838.

10. Бехтерев В.М. Исследование над развитием падучих приступов. //Неврологический вестник, 1894. т. II, в. 3, с. 143-148.

11. Боришпольский Х.Ш. Об изменении черепно-мозгового кровообращения в течение падучих приступов. Дисс. на степень доктора медицины, СПб., 1896.

12. Бехтерев В.М. О значении совместного употребления бромидов и Adonis vernalis при падучей. //Неврологический вестник, 1894, в. 3. с. 101- 108.

13. Бехтерев В.М. О значении сердечных средств в лечении падучей. //Обозрение психиатрии, 1897, № 6, стр. 401-408.

14. Осипов В.П. О сокращении желудка, кишок и мочевого пузыря в течение падучих приступов, Диссертация на степень доктора медицины, СПб., 1898.

15. Бехтерев В.М. Об оперативном вмешательстве при хореической падучей // Обозрение психиатрии, 1901, № 7, стр. 487-492.

16. Бехтерев В.М. О рефлекторной эпилепсии под влиянием звуковых раздражителей // Обозрение психиатрии 1914-1915, № 10, 11, 12, стр. 513-520.

17. Давиденков С.Н. Значение трудов В.М. Бехтерева в истории учения об эпилепсии. В сб.: В.М. Бехтерев и современная психоневрология. Л., 1957, стр. 38-40.

18. В.М. Бехтерев, В.Я. Анфимов. Алкоголизм и эпилепсия. //Вопросы алкоголизма, СПб., 1913, стр. 101-120.

19. Труды III Съезда Отечественных психиатров (27.12.1909 -05.01.1910), СПб., 1911 г., стр. 869-870.

20. Акименко М.А., Шерешевский А.М. История института имени В.М. Бехтерева на документальных материалах, СПб., 1999, ч. 1, 218 с.; СПб., 2000, часть 2, 295 с.