В течение многих лет в зарубежной литературе олигофрения трактовалась как неподвижное, стабильное состояние, отрицалась какая-либо динамика при этом заболевании, и заболевание сравнивалось с “ампутированной культёй”, что подчеркивало его “застывшее” состояние (6 и др.). По определению большинства отечественных исследователей, олигофрении рассматриваются как “сборная группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых являлось наличие врождённого или приобретённого в раннем детстве общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей” (2 и др.).

Исследования последних лет показали, что возможна не только положительная, но и отрицательная динамика умственной отсталости, и наиболее часто эти изменения происходят в период пубертатных кризов (1,6 и др.). При этом отмечалась как возможность повышения уровня развития этих детей с помощью психологических, психотерапевтических и медикаментозных методов, так и нарастание отрицательной динамики под воздействием различных факторов (3,4, 5,6 и др).

Правда, все эти изменения отмечались в основном у больных с лёгкой степенью дебильности, которые по некоторым данным составляют до 85% всей популяции больных с умственной отсталостью (6).

Существенным недостатком всех исследований, посвященных умственной отсталости, являлось, по нашему мнению то, что наблюдения за такими больными прекращались в возрасте 14-16 лет. Несмотря на активные поиски, нам не встретилось не одной работы, где рассматривались бы больные в возрасте старше 14-16 лет, страдающие олигофренией с детства.

В то же время косвенные данные, встречающиеся в работах, посвященных проблеме умственной отсталости, и собственные наблюдения, позволяют предположить, что состояние этих больных не является неизменным. Им свойственны как прогрессивные, так и регрессивные изменения в клинике, в социальной и в трудовой адаптации.

 

Метод.

Для того чтобы разрешить имеющиеся противоречия, нами было предпринято клинико-социальное лонгитудинальное исследование больных олигофренией с детства, находящихся на учете в одном из психоневрологических диспансеров (ПНД) г. Санкт-Петербурга. Исследование проводилось методом сплошной выборки. Помимо этого сбор информации осуществлялся с помощью опроса ближайших родственников больных, а также врачей и социальных медицинских сестер, осуществляющих непосредственное, многолетнее наблюдение и лечение исследуемых больных.

Для сбора данных была разработана анкета, содержащая 114 вопросов. Ответы на эти вопросы освещали самые различные аспекты жизни, деятельности, социального окружения и собственного социального функционирования, особенностей заболевания, эффективности терапии и т.п. Прослеживалась вся история жизни и болезни пациента от момента первого обращения в ПНД до момента проведения обследования. Полученные таким образом данные отражали в динамике все изменения, происходившие с больным за время болезни. В дальнейшем вся полученная информация подвергалась различным методам статистической обработки.

 

Обсуждение.

Всего было выявлено 306 больных, страдающих различной степенью олигофрении с детства. Оказалось, что всем больным при первом обращении стереотипно ставился диагноз “дебильность”, который в дальнейшем либо претерпевал какие-либо изменения, либо оставался неизменным, несмотря на изменение других клинических характеристик, таких, как группа инвалидности или количество госпитализаций. Мужчин в исследуемой группе было 63%, женщин 37%. Возраст больных на момент обследования колебался между 9 и 74 годами и равнялся в среднем по всей исследуемой группе 31,7 году. Возраст первичного обращения в ПНД колебался от 1 года до 36 лет, а в среднем был равен 8 годам.

У 66 % больных к 19,5 годам впервые была определена та или иная группа инвалидности. Так, 3-я группа инвалидности была у 8,5% больных, 2-я у 42%, 2-я бессрочная у 7,2%, 1-я группа у 1,6% и 1-я бессрочная у 6,8% больных. Таким образом, 34% больных исследуемой группы к 19,5 годам не имели группы инвалидности.

В возрасте 26,6 лет у 16,3% больных произошло усиление инвалидизации.

Так среди больных, имевших изначально 3-ю группу инвалидности, у 77% она осталась без изменений, у 15% больных была определена 2-я группа и у 8% - 2-я бессрочная.

У больных, первично имевших 2 группу инвалидности, она осталась без изменений у 68%, а у остальных произошли следующие изменения: 27% больных получили 2 бессрочную группу, 1% - первую и 4% первую бессрочную группу инвалидности.

Среди больных, имевших первично 2 бессрочную группу у 95% она осталась без изменений, а 5% получили 1 бессрочную.

В группе больных, имевших первично 1 группу инвалидности, у 60% она не поменялась, у 20% она снизилась до 2 группы, а еще у 20% усилилась до 1 бессрочной (в эту группу попало всего 5 больных, поэтому статистическая достоверность этих данных невысока).

Больных, претерпевших третье изменение группы инвалидности, оказалось всего двое и у обоих она усилилась по сравнению с предшествующей.

Таким образом, при исследовании изменения динамики группы инвалидности выявлена общая (статистически достоверная) тенденция к утяжелению группы независимо от исходной. (Здесь и далее не приводятся математические расчеты в связи с ограничением объёма работы).

Другим признаком, характеризующим клиническое состояние больных, являлся диагноз, который мы также рассматривали в его динамическом изменении.

Как уже указывалось выше, все больные при обращении получали стереотипный диагноз “дебильность” (БДУ у всех) в среднем в возрасте 8 лет. Изменение диагноза во всей исследуемой группе произошло в возрасте 15 лет и коснулось 23% больных.

Чуть меньше 1% всех больных получили диагноз “лёгкая дебильность”. Диагноз “выраженная дебильность” был поставлен 6,5% больных. У 15% больных был выставлен диагноз “имбецильность”. Еще у 0,5% больных была диагностирована “идиотия”.

Третье (по счету) изменение диагноза произошло всего у 2 больных в возрасте 17 лет, у обоих в сторону ухудшения, но в силу малочисленности группы мы не стали подвергать их статистической обработке.

Таким образом, на основании проведенного анализа в исследуемой группе с высокой статистической достоверностью выявлена тенденция к утяжелению диагноза с течением времени.

Мы предполагали, что одним из объективных критериев, отражающих динамику умственной отсталости, мог бы служить уровень образования или возможность его получения. С этой целью весь исследуемый контингент больных был разбит на возрастные группы (до 10 лет, с 10 до 15 и старше 15 лет) с учетом того, что больные олигофренией развиваются с задержкой по сравнению со здоровыми.

В результате статистической обработки были получены следующие данные. В группе больных в возрасте до 10 лет не обучаемы оказались 16,34%, в специализированной школе (СШ) училось 83% больных и в обычной общеобразовательной школе менее 1% больных. В возрастной группе 10-15 лет не обучаемы оказались 26,47% больных, в СШ училось 72,88% , а в обычной школе те же 0,65%. Среди больных в возрасте старше 15 лет не обучаемы оказались 33% больных, в СШ обучалось 66,4%, а в обычной школе 0,65%.

Полученные данные с высокой степенью достоверности продемонстрировали общую тенденцию к ухудшению учебного статуса, с возрастом все большее количество детей попадало в группу не обучаемых. Этот процесс происходил по разным причинам, подробный анализ которых мы не можем здесь привести в силу ограниченности размеров статьи, однако все они свидетельствовали о нарастающей регрессии в состоянии больных.

Хотя больные, страдающие умственной отсталостью, сравнительно редко (по сравнению с другими психическими заболеваниями) попадают в психиатрические больницы, мы провели анализ частоты госпитализаций, как в целом, по всей исследуемой группе, так и по возрастным группам.

Оказалось, что 36,6% больных имели, как минимум, одну госпитализацию, при этом возраст первой госпитализации равнялся (в среднем) 13,5 годам, а возраст последней (в среднем) 20 годам. Это является косвенным свидетельством тенденции к затуханию болезненного процесса по мере взросления больных.

При анализе больных по возрастным группам оказалось, что к 5 годам количество госпитализаций (в среднем) равнялось 0,09, с 5 до 10 лет это количество достигало (в среднем) 0,23, а в возрасте старше 14 лет равнялось (в среднем) 0,65. Основное количество госпитализаций (73% от их общего количества) приходилось на возрастной интервал между 13- и 19-летним возрастом, то есть падало на период полового созревания, которое у больных, страдающих слабоумием, как известно, также наступает с временной задержкой.

Следующим рассматриваемым вопросом был анализ того, кто и как принимал медикаментозную терапию и какой эффект она оказывала на состояние больных.

Оказалось, что к 4-х летнему возрасту 86,6% больных не принимали никаких лекарств, 2,9% принимали их только в стационаре, 4,9 % принимали лекарства после стационара длительностью до 1 года и 5,5% больных принимали лекарства постоянно.

К 10 годам количество больных, не принимающих лекарства, снижалось до 68,6%, больных, принимавших лекарства в стационаре становилось 8,2%, принимали лекарства после выхода из стационара 15,4%, а постоянный прием терапии осуществляли 7,8% больных этой возрастной группы.

После 14 лет, количество больных, не принимающих лекарства, продолжало уменьшаться и было равно 62,7%, в стационаре получали лечение 16,3%, продолжали нерегулярный прием терапии после выхода из больницы 11,4%, а постоянно принимало лекарства 9,5% больных.

Таким образом, несмотря на то, что количество больных, принимающих лекарства, постоянно увеличивалось и достигало максимального числа к окончанию пубертатного периода, это не имело статистически достоверного влияния ни на обучаемость, ни на изменения группы инвалидности или диагноза.

У части больных (11,8%) было проведено психологическое обследование (оценка интеллекта по Векслеру). В большинстве случаев первичное тестирование проводилось при попадании больного в стационар, в дальнейшем оно могло неоднократно, с различными интервалами, проводиться в ПНД. В этом случае для статистической обработки мы использовали результаты первого и последнего из исследований. В исследуемой группе интервал между исследованиями составил 71 месяц или 5,9 года. Полученные данные выглядели следующим образом: общее значение при первом исследовании – 59,9 баллов, при последнем – 52,5 баллов, вербальный интеллект при первом исследовании - 60,9 баллов, при последнем – 55,1 балл, невербальный при первом исследовании – 61 балл, при последнем – 53,3 балла.

Хотя различия в результатах психологического обследования и не обладают высокой статистической достоверностью, они достаточно убедительно демонстрируют общую тенденцию к ухудшению результатов с течением времени, т.е. регрессивные изменения уровня интеллекта в исследуемой группе больных.

На основании собранной информации проводилась экспертная оценка выраженности психической патологии у различных возрастных групп в исследуемом контингенте больных. Прослеживая эти изменения в различных группах, мы получили оценку динамики тяжести психического состояния.

Так к трехлетнему возрасту состояние “без перемен” было отмечено у 23,2% больных, “слабое улучшение” у 0,32%, “умеренное улучшение” у 0,32% и “ухудшение” у 76,1% (все оценки проводились по сравнению с предшествующим).

К 10 годам состояние “без перемен” фиксировалось у 56,2% больных исследуемой группы, “слабое улучшение” у 2,28%, “умеренное улучшение” у 0,6% и “ухудшение” у 40,8% больных.

После достижения 14 летнего возраста состояние “без перемен” было у 38,6% больных, “слабое улучшение” у 3,3%, “умеренное улучшение” у 0,6% и “ухудшение” у 57,5% исследуемых больных.

Полученные расхождения между возрастными группами (с высокой статистической достоверностью) продемонстрировали не просто динамические изменения в состоянии больных, но и выявили определенные закономерности. Между 3 и 10 годами количество ухудшений уменьшается за счет роста стабильных состояний, а после 14 лет наблюдается обратная картина - увеличение случаев ухудшений за счет уменьшения стабильных состояний.

Мы предположили, что степень прогредиентности слабоумия связана с возрастом первичного обращения, полагая, что, чем сильнее проявления болезни, тем раньше родственники больного обращаются за медицинской помощью. Для проверки этого предположения исследуемый контингент больных был разбит на возрастные группы: впервые обратившиеся за помощью в возрасте до 5 лет, в возрасте с 5 до 10 лет, в возрасте с 10 до 15 лет и в возрасте старше 15 лет. В дальнейшем клинико-социальные характеристики этих групп сравнивались между собой.

Оказалось, что все группы имели между собой статистически достоверные различия. Полученные результаты продемонстрировали не только наличие динамических изменений в течение всей жизни больных, но и подтвердили наше предположение о том, что, чем раньше больные обращаются за помощью, тем сильнее у них проявления болезни, при этом максимальное ухудшение наблюдается у них в возрастном интервале от 5 до 15 лет.

Проводившиеся нами исследования по другим характеристикам исследуемой группы (влияние семьи, социальный статус больных, изменения имевшихся неврологических расстройств и д.р.) подтвердили высказанные ранее положения.

 

 

 

Заключение.

На основании проведенного анализа 306 больных, страдающих олигофренией различной степени выраженности и состоящих на учете в одном из ПНД, можно сделать следующие предварительные выводы.

Больные обращаются за помощью в сравнительно позднем возрасте (8 лет) и почти в половине случаев начинают получать медикаментозное лечение, которое практически не оказывает влияния на их состояние. К подростковому возрасту большинство больных прекращает прием терапии. В подавляющем большинстве случаев их состояние меняется в худшую сторону, при этом чаще всего наиболее быстрые и выраженные изменения происходят в возрастном интервале 5-15 лет. Несмотря на то, что большинство больных сохраняет в течение всей жизни диагноз “дебильность” без его дальнейшего утяжеления, их клинические, социальные и трудовые характеристики продолжают ухудшаться в течение всей жизни, меняется лишь скорость прогредиентности заболевания.

Полученные данные заставляют по-новому взглянуть на проблему больных умственной отсталостью и, возможно, пересмотреть существующие традиции в их лечении, образовании, трудовой и социальной адаптации.

 

Литература.

1. Воронков Б.В., Некоторые особенности динамики психического развития олигофренов в пубертатном возрасте //“Проблемы общего психического недоразвития, труды педиатрического ин-та, Л., 1976, т.70, с. 53-55.
2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей), М., 1967, 607 стр.
3. Мамайчук И.И., Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции, СПб, 2001,168 стр.
4. Певзнер М.С., Лубовский В.И., Динамика развития детей олигофренов, М., 1963, 222 стр.
5. Сухарева Г.Е., Клинические лекции по психиатрии детского возраста, (клиника олигофрении), М. 1965, т.3. , 207стр.
6. Шипицина Л.М., “Необучаемый” ребенок в семье и обществе., М., 2002, 495 стр.