Изучение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, страдающих эпилепсией в сравнении с проявлением данного синдрома у детей без эпилепсии

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одной из важнейших проблем, привлекающих внимание широкого круга специалистов. Такой интерес определяется актуальностью проблемы: широкая распространенность заболевания (по данным разных авторов распространенность СДВГ колеблется от 5 –10% до 20 –28% детской популяции), высокая коморбидность с различными расстройствами детского возраста (аффективные расстройства, болезнь Туретта, детский аутизм, эпилепсия и др.) и ригидностью к терапии.

Все проявления СДВГ можно подразделить на три взаимосвязанные группы: нарушения внимания, низкий уровень самоконтроля (импульсивность) и гиперактивность.

Нарушение внимания проявляется неспособностью ребенка удерживать внимание, его несобранностью, неспособностью выполнить задание до конца. Такой ребенок часто забывает то, что собирался сделать и поэтому переключается на другой предмет, бывает суетлив и неусидчив.

В основе низкого уровня самоконтроля лежит неспособность устанавливать причинно-следственные связи, в результате чего ребенок не может предвидеть последствия своих поступков. Их раздражительность, взрывчатость сочетается с лабильностью аффекта, что со стороны может выглядеть как быстрый переход от слез к смеху. В связи с этим развивается нарушение адаптации детей, страдающих СДВГ.

Гиперактивность данной группы пациентов проявляется состоянием постоянного двигательного беспокойства. У многих из них часто наблюдается упрямство, негативизм, агрессивность, склонность к воровству.

Причины данного заболевания многообразны. Существует целый ряд концепций, описывающих этиологию и патогенез СДВГ. Генетическая концепция предполагает наличие врожденной патологии функциональных систем мозга, преимущественно в области фронтальной зоны коры и базальных ганглий. Нейропсихологическая теория, рассматривает СДВГ как результат отклонений в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный контроль, внимание, оперативную память. Механистическая теория, декларирует связь между поражением лобной и височной зон коры головного мозга и развитием заболевания. Однако во всех случаях в развитии СДВГ существенная роль отводится медико-биологическим или церебро–органическим факторам, куда включается пре -, перинатальная и ранняя постнатальная патология.

В нашей стране в терапии СДВГ традиционно используются ноотропы, сосудистые препараты, нейролептики и антидепрессанты.

Однако свободный выбор “антигиперкинетической” терапии у детей с СДВГ ограничивается в случаях коморбидности с другими заболеваниями детского возраста. В частности, прием стимуляторов ЦНС строго противопоказан при эпилепсии.

Клинические наблюдения за данной категорией больных позволили выделить хорошо известный препарат глиатилин. Глиатилин относится к группе холиномиметиков с преимущественным действием на холиновые рецепторы в ЦНС. Механизм действия этого препарата основан на том, что при попадании в организм холина альфосцерат расщепляется на холин и глицерофосфат: холин участвует в синтезе ацетилхолина – одного из медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фосфолипидов мембраны нейрона. Таким образом, глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействуя на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов.

Целью нашего исследования явилось изучение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, страдающих эпилепсией по сравнению с проявлением данного синдрома у детей без эпилепсии.

Было обследовано 53 человека (37 мальчиков и 16 девочек) в возрасте от 4 –12 лет. Из них 34 человека страдали эпилепсией, сочетанной с СДВГ и 19 человек – СДВГ без сочетания с эпилепсией. Критерием отбора в группу исследования послужило наличие уровня интеллектуального развития, соответствовавшего возрастной норме, отсутствие грубой очаговой неврологической симптоматики и отсутствие изменений личности. Все дети, страдающие эпилепсией, получали противосудорожную терапию, некоторые из них дополнительно получали нейролептики и глиатилин. Дети с СДВГ без эпилепсии получали ноотропы, некоторые – нейролептики и глиатилин. Обе группы пациентов наблюдались в течение 2 месяцев в отделении детской психиатрии в НИПНИ им. В. М. Бехтерева.

Из 277 детей, страдающих эпилепсией, лишь у 12% больных (34 человека), отобранных для данного исследования, диагностировался синдром дефицита внимания и гиперактивности, где большая часть пациентов (73,5%) имела локально-обусловленную форму, меньшая (26,5%) – первично-генерализованную.

Анализ предпосылок развития СДВГ позволил получить значимые отличия по следующим факторам: наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями, токсикоз 1-ой половины беременности, 1-ая по счету беременность, заболевания ребенка на 1-ом году жизни и перинатальная энцефалопатия.

Наследственная отягощенность нервно-психическими заболеваниями в группе детей с СДВГ составила 21%, в группе детей с эпилепсией и СДВГ отмечалась вдвое чаще – в 44%. Соотношение детей, в раннем анамнезе которых имеется указание на наличие токсикоза 1-ой половины беременности у матери, составило: СДВГ – 21%, эпилепсия в сочетании с СДВГ – 47%. 1-я по счету беременность у матерей детей с СДВГ – 21%, детей с сочетанием СДВГ и эпилепсией – 44%. Наличие перинатальной патологии выявлялось у детей с СДВГ в 53% случаев, у детей с сочетанием СДВГ и эпилепсией – в 76%.

Наличие структурно-морфологических изменений головного мозга в виде расширения желудочковой системы, субарахноидальных пространств и наличия очагов патологической плотности преобладало у детей, страдающих эпилепсией (82%). У детей с СДВГ без сочетания с эпилепсией наличие структурно-морфологических изменений головного мозга определялось в 47%.

Все дети в обеих группах изначально имели нарушение внимания и гиперактивность, хотя импульсивность и агрессивность удалось выявить не у всех детей. Так у детей с эпилепсией импульсивность и агрессивность наблюдалась реже, чем у детей без эпилепсии (41%, 44% - с эпилепсией и СДВГ и 63%, 63% - с СДВГ без эпилепсии соответственно).

После курса проведенной терапии процентное соотношение показателей положительной динамики нарушения и гиперактивности не имело значимых различий между обеими группами. У детей с эпилепсией улучшение внимания отмечалось в 50%, у второй группы детей – в 47%.

Однако другая картина представляется в регрессе импульсивности и агрессивности в сравнении детей обеих групп. На фоне проведенной терапии регресс импульсивности и агрессивности детей первой группы, представленной эпилепсией, шел успешнее, чем во второй. Импульсивность и агрессивность детей с эпилепсией снижалась у 36% и 47% соответственно. Тогда как у детей, не страдающих эпилепсией, рассматриваемая симптоматика редуцировалась более торпидно: импульсивность – в 8%, агрессивность – в 25%.

Анализ эффективности применяемых препаратов в зависимости от регресса симптоматики позволил получить следующие предварительные данные:

1. Нарушение внимания. Нейролептики не улучшали внимание ни в одной из указанных групп. Ноотропы не изменяли показателей внимания у детей без эпилепсии. В группе больных эпилепсией положительная динамика была достигнута у детей, получавших только противосудорожную терапию. Улучшение внимания наблюдалось у всех детей, в терапию которых был включен глиатилин.
2. Гиперактивность. Наиболее эффективными препаратами в отношении гиперактивности у детей с эпилепсией оказались нейролептики, менее эффективным – глиатилин. У детей без эпилепсии нейролептики и глиатилин в снижении гиперактивности оказались одинаково эффективными.
3. Импульсивность. Редукция импульсивности у детей с эпилепсией отмечалась только у тех больных, которые получали только противосудорожную терапию. Нейролептики и глиатилин не оказывали влияния на снижение импульсивности у данной категории больных. В группе детей без эпилепсии редукцию импульсивности обеспечивал только глиатилин. Нейролептики и ноотропы не оказывали в данном случае положительного терапевтического воздействия.
4. Агрессивность. Наиболее эффективным в снижении агрессивности у детей с эпилепсией оказался глиатилин, меньшая эффективность определялась при назначении нейролептиков и у детей, принимавших только противосудорожную терапию. У детей, страдающих эпилепсией, эффект наблюдался только на фоне приема нейролептиков. Ноотропы и глиатилин в данном случае оказались неэффективными.

Таким образом, из нашего исследования следует, что СДВГ при эпилепсии значительно чаще встречается при локально-обусловленной форме, что, возможно, связано с органическим поражением ЦНС.

Анализ эффективности терапии показал, что при лечении детей с СДВГ необходим комплексный подход, где выбор препарата должен производиться с учетом превалирующей симптоматики в составе синдрома.