Со времен первых клинических описаний раннего детского аутизма это заболевание связывают с выраженной недостаточностью или полным отсутствием стремления к контактам с окружающим миром, обусловленных слабостью инстинктов. В клинике непроцессуального варианта раннего детского аутизма (синдром Каннера) включается протодиакризис, понимаемый как недостаточная способность дифференцировать людей, животных и неодушевленные предметы, недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители, ноофобия, стереотипии, атетоидные движения пальцев рук и другие расстройства, приводящие к нарушению адаптации часто до степени несформированности базовых навыков самообслуживания, когда с возрастом наблюдается исход в атипичную умственную отсталость. В настоящее время причина возникновения аутизма также как и методы его лечения, недостаточно разработаны, несмотря на то, что ранний детский аутизм остается одним из наиболее распространенных психических заболеваний детского возраста, что составляет 0,1% населения.

В нашей стране и за рубежом в качестве медикаментозной терапии традиционно применялись типичные нейролептики (неулептил, сонапакс, галоперидол, эглонил и др.), антидепрессанты (амитриптилин и др.) и высокие дозы ноотропов. Однако успехи в лечении больных аутизмом остаются незначительными. Наиболее эффективными из используемых препаратов выступали типичные нейролептики. Но, из-за побочного действия препаратов данной группы, терапию приходилось отменять, не достигая клинически адекватных доз. В последнее десятилетие широкое распространение в лечении аутизма получил рисполепт. Стали появляться единичные публикации, отмечающие высокую эффективность данного препарата в лечении детей с шизофренией и ранним детским аутизмом.

Выбор рисполепта неслучаен. Рисполепт относится к классу нейролептиков-блокаторов D2-дофаминовых и 5HT2-серотониновых рецепторов, обеспечивающих создание качественно новых механизмов антипсихотического и тимолептического эффекта в лечении психозов с уменьшением выраженности негативной симптоматики и когнитивных нарушений.

В связи с этим нами было проведено исследование сравнительной эффективности рисполепта, типичных нейролептиков и ноотропов в лечении больных ранним детским аутизмом. Исследование проводилось с согласия родителей.

Была обследована группа детей (54 человека) в возрасте от 4 до14 лет (13 мальчиков и 41 девочка). Из них 23 человека получало пирацетам (30 –50 мг/кг в сутки), 21 человек получал неулептил (0,5 –1 мг/кг в сутки), 10 человек получало рисполепт (до 7 лет – до 2 мг/сутки, старше 7 лет – до 4 мг/сутки).

Для участия в исследовании отбирались дети, наблюдавшиеся амбулаторно в консультативном отделении НИПНИ им. В.М.Бехтерева и стационарно в отделении детской психиатрии института. Срок наблюдения составил 3 месяца.

Критериями отбора детей в группу исследования явились: наличие качественных нарушений социального взаимодействия в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, стереотипного поведения, интересов, активности, возраста начала заболевания до 3-х лет и другие нарушения, укладывающиеся в рубрику F 84.0 по МКБ-10.

Исследование проводилось с помощью клинико-психопатологического метода с использованием стандартной шкалы оценки Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), шкалы общего клинического впечатления (GCI) с оценкой тяжести клинических проявлений по семибальной шкале от 0 (отсутствие симптомов) до 7 (крайне тяжелое проявление болезни) и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), позволяющей оценить общее состояние ребенка в баллах от 10 (очень хорошее состояние) до 0 (крайне неудовлетворительное), которая заполняется родственниками больного.

В тактике терапии детей с ранним детским аутизмом использовались следующие принципы:

1. постепенное наращивание дозы до клинического эффекта, оставаясь в рамках терапевтического коридора используемого препарата,
2. при появлении первых признаков побочного действия - снижение дозы или отмена препарата.

Анализ полученных результатов показал, что эффективность рисполепта, оцениваемая по шкале CGI, составляет 100% (30% - выраженное улучшение; 50% - умеренное улучшение; 10% - незначительное). В группе больных, получающих неулептил, улучшение отмечалось в 49% случаев (8% - умеренное улучшение; 41% - незначительное). В группе детей, принимающих только ноотропы, улучшение наблюдалось в 26% случаев (4% - умеренное улучшение; 22% - незначительное улучшение).

В группе детей, получающих рисполепт, уменьшались проявления тревоги и напряженности (90% случаев), стереотипии (90%), возбуждение и гиперактивность(90%), агрессивность и враждебность (90%), малоконтактность (60%), нарушение внимания (80%), отказ от сотрудничества (20%). Показатель тревоги по 7-ми балльной шкале PANSS передвинулись на 3 балла (от 7 до 4 баллов), показатели напряженности – с 7 баллов до 4-х. Во всех случаях явные проявления страха общения, тревоги и возбуждения через 2 недели редуцировались до степени опасения, предчувствий каких-либо неприятностей, а в отдельных случаях – до периодической потливости без признаков тремора. Показатели отказа от сотрудничества изменились незначительно: с 6 до 5 баллов. Это проявлялось тем, что дети стали охотнее идти на сотрудничество в беседе, в игровой деятельности. Вместе с тем наметилось стойкое снижение уровня агрессии (с 7 до 3 баллов). Случаи аутоагрессии и агрессии, направленной на родственников и сверстников, стали отмечаться значительно реже и с меньшей продолжительностью. Показатель контактности изменился незначительно (от 6 до 5 баллов). Через 1 месяц после приема рисполепта дети стали более контактными, мягче общались с родителями, чаще бывали адекватными, хотя ответы пациентов оставались краткими с низким уровнем невербальных проявлений и формальными. Стал появляться интерес к сверстникам: в одних случаях он выражался в активном наблюдении за игрой детей без попыток прямой коммуникации. В других случаях дети пытались выразить свое расположение по отношению к другим детям, но делали это нелепо, грубо, порой агрессивно, не имея опыта продуктивного общения со сверстниками. Иногда дети с ранним детским аутизмом пытались участвовать в групповых играх, но во всех случаях игра сводилась к автономной. Динамика стереотипий у данной группы детей составила от 7 до 3 баллов. Клинически это проявлялось в игровой деятельности и рисунках детей с аутизмом. В тех случаях, когда игры таких детей представляли собой манипуляции ради манипуляций, к концу курса терапии рисполептом появлялась дифференциация предметов по форме, цвету и размерам. В некоторых случаях зарождались зачатки ролевых игр, где роль определенных действующих лиц стали играть отличающиеся по каким-либо признакам мячи, машинки, кубики. В стереотипных рисунках детей данной группы стали появляться одушевленные предметы, в отдельных случаях – люди. Более разнообразным становился цвет, детализировались объекты и фон. Дети становились более способными к обучению. Проявления эмоциональной безучастности, аутичного мышления и социальной отстраненности оставались без изменений.

В группе детей, получающих неулептил: тревога уменьшалась (28% случаев), напряженность (14%), агрессивность и враждебность (9%), возбуждение и гиперактивность (14%), нарушение внимания(14%), малоконтактность (9%). Изменение показателей соответствовало 2 -3 баллам, хотя клиническая динамика наблюдалась у 8% больных. Фиксированные идеи и повторение ограниченного набора фраз, эхолалии, наблюдавшиеся ранее, через 1 месяц после начала терапии неулептилом стали появляться значительно реже, хотя полностью не исчезали. Показатели малоконтактности в этой группе детей изменялись менее интенсивно (от 7 до 5 баллов). Проявления эмоциональной безучастности, аутичного мышления, социальной отстраненности, отказ от сотрудничества, стереотипии оставались без изменений.

В группе детей, получающих пирацетам, тревога и напряженность уменьшались в 17% случаев, нарушение внимания также в 17%, активная социальная отстраненность – в 14%. Движение бальных оценок составило от 7 до 6 баллов, которое, как было указано ранее, наблюдалось лишь у 22% детей. Безразличие детей к ситуации клинического интервью, нежелание участвовать в беседе, категорический отказ от сотрудничества у 4% больных сменился более мягким, хотя и формальным общением. 22% детей с незначительной эффективностью терапии обнаруживали точечный контакт со взрослыми, совершенно игнорируя сверстников. И если ранее такие дети убегали от сверстников, если те играли рядом с ними, то после окончания курса пирацетама они изредка стали интересоваться деятельностью сверстников. Остальные факторы шкалы PANSS, иллюстрирующие клиническую картину, оставались неизменными.

Редукция симптоматики при применении рисполепта отмечалась уже на первой неделе приема препарата. При применении неулептила редукция отмечалась через 3 – 4 недели, а применение пирацетама давало эффект только через 2 – 3 месяца приема.

Во время исследования побочные действия препаратов отмечались во всех выделенных группах. В случае приема рисполепта побочное действие препарата отмечалось у 2-х больных в возрасте 7 и 8 лет в виде моторной заторможенности у детей, принимавших данный препарат в дозе 2 мг/сутки. Однако при снижении дозы рисполепта до 1,5 мг/сутки побочное действие препарата более не отмечалось при сохранении положительной клинической динамики. Побочное действие неулептила также отмечалось у 2-х больных в виде сонливости, шаткости походки, заторможенности у детей в возрасте 10 и 13 лет при приеме препарата в дозе 20 мг/сутки. Снижение дозы препарата привело к редукции побочных эффектов. В случае приема пирацетама побочные действия наблюдались только, у 1 больного в возрасте 6 лет, принимавшего пирацетам в дозе 800 мг/сутки: усилились явления расторможенности, стереотипии и аутоагрессия. Снижение дозы препарата вдвое привело к симптоматике, наблюдаемой ранее.

Таким образом, по нашим данным атипичный нейролептик рисполепт является наиболее эффективным средством медикаментозной терапии детей с ранним детским аутизмом. Редукция имеющейся симптоматики позволит устанавливать с детьми контакт с возможностью дальнейшего продуктивного сотрудничества и более плодотворного использования методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, улучшая качество жизни больных, страдающих ранним детским аутизмом.