Известно, что последние десятилетия характеризуются особым интересом к проблеме депрессивных расстройств, что, прежде всего, определяется их распространенностью в обществе. Прогнозируется, что к 2020 году депрессия как причина нетрудоспособности займет второе место после ишемической болезни сердца. Можно без преувеличения сказать, что в современном обществе депрессивные расстройства представляют собой серьезную медико-социальную проблему (Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н, 2000; Гарганеева Н.П., 2002 и др.).

Для понимания причин этого феномена помимо известного патоморфоза психических расстройств, которые чаще стали протекать на аффективном уровне, имеет значение и изменение диагностической концепции психических расстройств (приоритетность синдромального подхода), в соответствии с чем депрессия как самостоятельное расстройство диагностируется значительно чаще.

Кроме того, анализ современной литературы свидетельствует, что диагноз депрессии стал одним из наиболее востребованных в общемедицинской практике. Ею занимаются врачи самых разных специальностей, выявляя при этом с помощью стандартных диагностических шкал высокие показатели расстройства. Принимая такой диагностический подход как реальность, нельзя не указать, что он одновременно влечет за собой и утрату сформировавшихся критериев квалификации отдельных клинических вариантов депрессии. Особую актуальность в этой связи приобретают критерии типичных/атипичных форм депрессивных расстройств в общемедицинской практике.

Проблема атипии психических расстройств по понятной причине является одной из ключевых диагностических проблем в психиатрии. При этом, как показывает анализ классической литературы по теме, она исследована отдельно именно на модели аффективных расстройств (депрессивных в первую очередь). Доказано, что преимущественно атипичными вариантами депрессии представлены манифестные расстройства как в рамках больших аффективных синдромов так и при циклотимии (Пападопулос Т.Ф., Шаматова-Павлова И.В, 1983; Пантелеева Г.П., 1999). В этой связи уместно напомнить также общие патологические закономерности, отмеченные А.В.Снежневским, согласно которым частные проявления патологии наиболее разнообразны по сравнению с общими стержневыми расстройствами, положение известного отечественного патолога А.П.Авцына о том, что типичные и атипичные проявления патологии формируют наиболее полные представления о сущности расстройства в их единстве и многообразии.

Поэтому на современном этапе развития учения о депрессии вновь актуализируется проблема ее атипии, прежде всего в терапевтической практике, в связи с необходимостью коррекции сложившихся клинико-диагностических и лечебных подходов при меняющейся парадигме психиатрической службы. В наших условиях это проявляется прежде всего в таких, уже состоявшихся за рубежом, подходах как деинституционализация психиатрической службы и сближение психиатрии с общей медициной (Корнетов Н.А., 1999. Смулевич А.Б, 2000 Carney R.M. et al., 1997 и др). Опыт показывает, что наиболее полное представление об атипичных депрессивных расстройствах можно получить именно в общей медицинской практике, где эти расстройства представлены (с частотой до 20%) как самостоятельные психопатологические феномены, так и в форме реакций на болезнь либо клинических проявлений собственно соматического заболевания (Epstein S.A. et al., 1996; Appels A., 1997 и др.).

При этом в общей медицинской практике в рамках междисциплинарного сотрудничества всегда должны учитываться три основных аспекта, в значительной мере предопределяющих эффективность такого сотрудничества: а) определение компетенции смежных специалистов при диагностике и терапии депрессии б)уровень подготовки, готовности врача общей практики распознать депрессию и построить адекватную в связи с этим терапевтическую тактику; в)этико-правовая регламентация профессиональной деятельности психиатра в общемедицинской клинике.

С целью выявления клинико-динамических закономерностей, значимых для диагностики депрессивных расстройств и выбора адекватной модели их лечения в общесоматической практике было проведено комплексное обследование 100 пациентов факультетской терапевтической клиники им.В.Н.Виноградова ММА им.И.М.Сеченова (Москва), направленных на консультацию терапевтами в связи с несоответствием их жалоб объективной картине заболевания и особенностям поведения (2000-2002 гг). При психиатрическом обследовании у всех пациентов были выявлены депрессивные расстройства (легко или умеренно выраженные), которые в 75% случаев носили атипичный характер. Стандартное для стационара терапевтическое обследование было, тем не менее, дифференцированным с учетом соматического состояния больных. Обследование психического состояния было проведено в соответствии с критериями МКБ-10; уровень депрессии оценивался также с помощью шкалы HAMD-21; оценка отношения пациента к болезни - с помощью опросника ЛОБИ.

Средний возраст- 40,5 лет (74 женщины, 26 мужчин). Преобладали лица с высшим образованием, занятые высоко квалифицированным трудом, однако четверть из них оставили работу в связи с плохим состоянием здоровья. 40% обследованных связывали ухудшение их здоровья с социально стрессовыми факторами (проживание в районе ведения военных действий, миграция, гибель близких, изоляция от родственников, нестабильность трудового положения и др.). 90% пациентов попали в поле зрения психиатров впервые, чему предшествовали длительные обследования, активное лечение у терапевтов.

У всех изученных больных была выявлена маскированная депрессия, образующая общий симптомокомплекс с соматовегетативными проявлениями. Депрессивное расстройство у обследованных в 76% случаев соответствовало критериям большого депрессивного эпизода (15-21 балл шкалы HAMD-21), в 24% - малому эпизоду (10-14 баллов). Установлена его высокая коморбидность с тревожно фобическими, паническими (58%), с ипохондрическими и диссоциативными расстройствами (30%). У обследованных преобладал рекуррентный тип течения депрессивных расстройств (58%), единичный депрессивный эпизод отмечался в 36% случаев, биполярный - в 6%.

В зависимости от патогенетических особенностей депрессии, структуры синдрома, особенностей внутренней картины болезни, соответственно, характера психосоматических отношений, учитываемых при выборе модели болезни обследованные пациенты терапевтического стационара были разделены на три группы: пациенты, страдающие маскированной депрессией (44 %); пациенты с соматизированной депрессией (32 %); пациенты с депрессией, коморбидной с верифицированным соматическим заболеванием в стадии ремиссии (24 %).

Состояние пациентов первой группы (с маскированной депрессией) характеризовалось соматовегетативным симптомокомплексом, собственно же депрессивные расстройства выявлялись лишь при прицельном исследовании. Поэтому для их диагностики особе значение имели тщательный анализ анамнестических и катамнестических данных. Учитывались периодичность и фазность течения, внезапность возникновения и редукции соматовегетатаивных расстройств, их сезонность, суточные колебания выраженности соматовегетативных расстройств, полиморфизм симптоматики, возможность смены у одного и того же пациента жалоб в соответствии с меняющимися функциональными расстройствами, стойкие нарушения сна, наличие предменструального синдрома у женщин, положительный эффект при применении антидепрессантов. Типичным для пациентов с маскированной депрессией оказался тревожно-ипохондрический тип отношения к болезни, в том числе и после выхода из депрессии.

У пациентов второй группы (с соматизированной депрессией) наряду с выраженными соматовегетативными расстройствами, имитирующими соматическую патологию, в клинической картине болезни наглядно выявлялись и стержневые аффективные расстройства - отчетливое снижение настроения, активности, заторможенность в сочетании с расстройствами сна, суточными колебаниями настроения при отсутствии ипохондричности.

Весьма специфичными для диагностики и лечения оказались случаи с коморбидными депрессивными и соматическими расстройствами (пациенты третьей группы). Клиническая картина аффективного расстройства у пациентов этой группы оформлялась в соответствии с симптомами основного соматического заболевания, как бы повторяя жалобы, ощущения больных, их представления о внешних проявлениях соматического заболевания, по поводу которого они уже длительно лечились.

У них же наблюдалась и наиболее специфическая внутренняя картина болезни.

Так, если у больных с маскированной депрессией внутренняя картина болезни формируется на основе неспецифического нерационального восприятия болезненных ощущений, у пациентов с соматизированной депрессией - в соответствии со структурой депрессивного синдрома, то у пациентов третьей группы (то есть в случаях соболезненности депрессии и соматического расстройства) любое болезненное состояние, в том числе депрессивное, начинает идентифицироваться больным как обострение имеющегося соматического заболевания.

Подобная внутренняя картина болезни при такого рода депрессии может быть обозначена как псевдорациональная, поскольку у больного осознание актуальных расстройств формируется в рамках исключительно соматического заболевания. Данный клинический феномен достаточно понятен в случаях коморбидности депрессивных расстройств с такими соматическими заболеваниями как гипертоническая, ишемическая болезнь в силу известной схожести клинических симптомов сопоставляемых расстройств. Однако анализ показал, что осознание больным выявляющихся депрессивных расстройств в рамках имеющегося соматического заболевания возможно и в случаях системной красной волчанки, постинфарктного состояния.

Специфическими оказались и особенности соматических расстройств у пациентов с выделенными вариантами депрессий. Их учет представляет психиатру в соматической клинике дополнительные диагностические возможности. При этом основное значение приобретает оценка выявляемых соматических расстройств - как функциональных либо органических. Так, констатация функционального характера соматических расстройств у пациентов с маскированной и соматизированной депрессией позволяет отвергнуть такие диагнозы как гипертоническая болезнь, стенокардия, хронический или острый панкреатит, гастрит, неспецифический язвенный колит и др. В случаях же коморбидных депрессивных и соматических заболеваний (третья группа обследованных) соматическая патология носит органический характер; для адекватной оценки состояния важно, что эта патология компенсирована, актуальным же расстройством, требующим лечения, здесь является депрессия.

Таким образом, для построения адекватной клинической модели, выбора терапевтической тактики у пациентов третьей группы принципиальное значение имеет констатация феномена психосоматического балансирования, тогда как у пациентов первой и второй групп - заместительный характер отношений между депрессивной и соматической патологией. Такая оценка является непосредственной предпосылкой для верификации на завершающем этапе диагностики модели болезни - соматической либо психической.

Междисциплинарный клинический подход, позволяющий осуществить системную оценку состояния больного, является необходимым условием для адекватной диагностики и построения лечебно-реабилитационных программ больным с психосоматическими расстройствами. Такой традиционный для отечественной медицины подход, предполагающий учет психических и соматических факторов в лечении и предупреждении болезней человека, был обоснован как психосоматический в работах В.М.Бехтерева (Авербух Е.С., 1957). В.М.Бехтерев подчеркивал тесную взаимосвязь психических и соматических заболеваний, необходимость выделения приоритетных (выступающих на первый план) расстройств. Другими словами, речь идет о дифференцированной оценке психосоматических отношений, определении клинической модели болезни, в соответствии с которой и должны строиться лечебно-диагностические мероприятия.

 

Литература

 

Авербух Е.С. В.М.Бехтерев и современное психосоматическое направление в медицине // В.М.Бехтерев и современная психоневрология, Л.,1957. С.65.

Гарганеева Н.П. Клинико-патогенетические закономерности формирования психосоматических соотношений при заболеваниях внутренних органов и пограничных психических расстройствах. Автореф…докт. дисс. - Томск. -2002. - 52

Корнетов Н.А. депрессивные расстройства - диагностические "невидимки" в психиатрической и общемедицинской практике.// Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - № 3. - С.85-90.

Пантелеева Г.П. Аффективные заболевания //Руководство по психиатрии. Ред. Тиганов А.С. А.В., М., 1999. - С.555-569.

Пападопулос Т.Ф., Шаматова-Павлова И.В. Маниакально-депрессивный психоз //Руководство по психиатрии. Ред. Снежневский А.В.,М., 1983. - С.417-456.

Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской клинике. М., 2000. - 159с.

Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н Психическое здоровье городского населения. Москва-Хабаровск. 2000. - 376 с.

Appels A. Depression and coronary heart disease: observation and questions. // J. Psychosom. Res. 1997. Nov. 43 (5). – p. 443-452/

Carney R.M. et al. Depression and coronary heart disease: a review for cardiologists. // Clin. Cardiol. 1997. Mar. 20 (3). P. 196-200.

Epstein S.A., Gonzales J.J. et al. Practice patterns in the diagnosis and treatment of anxiety and depression in the medically ill: A survey of psychiatrists. // Psychosomatics. – 1996. № 4. – p. 356-367.