Комплексный клинико-экономический анализ результатов применения медицинских вмешательств, получивший название “фармакоэкономика”, обязан своим появлением на свет параллельному развитию двух наук: экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии. Фармакоэкономический анализ является инструментом, позволяющим оценить расходы и преимущества, получаемые при различном использовании ресурсов. Он позволяет сделать этот выбор более рациональным и эффективнее использовать имеющиеся ограниченные ресурсы.

Международный опыт свидетельствует о том, что при определении эффективности медикаментозного лечения информация о качестве жизни (КЖ) больного оказывается весьма ценной. Для того чтобы понять, каким образом и насколько лекарственный препарат влияет на КЖ больного, следует проводить оценку КЖ больного до начала и в процессе лечения.

В литературе сведений об анализе стоимость-эффективность и стоимость-полезность при лечении эпилепсии практически не имеется, поэтому разработка этого вопроса является актуальной.

Для проведения исследований была выбрана группа из 69 больных, страдающих эпилепсией. Из них 33 (48%) мужчин и 36 (52%) женщин, возраста от 16 до 70 лет. Средний возраст составил 31,2 ±0,7 года. Лиц от 15 до 20 лет насчитывалось 14 (20,2%), от 21 до 30 – 27 (39,1%), от 31 до 40 – 12 (17,3%), от 41 до 50 – 11 (15,9%), от 51 до 60 – 2 (2,89%), старше 60 – 2 (2,89%).Основная часть обследуемых (49,2%) заболела в возрасте от 11 до 20 лет. Средний возраст начала заболеваний составил 20,3±0,5 г.

Большинство больных эпилепсией (63,8%) страдало этим заболеванием много лет (свыше 5). Средняя продолжительность заболевания равна 11,08±0,3 г.

С учетом показаний к назначению АЭП при определенных видах приступов все обследуемые больные были распределены на группы. В таблице №1 представлено распределение больных по виду приступов.

Таблица №1

 

Распределение больных эпилепсией по виду приступов

Вид приступов	Количество
Генерализованные приступы	35
Парциальные приступы со сложной симптоматикой	23
Полиморфные приступы	11
Всего	69

 

 

Все больные были тщательно обследованы с учетом современных требований, включающих клиническое наблюдение, ЭЭГ, МРГ ГМ, психологическое обследование, контроль показателей крови (лейкоциты, эритроциты, цветовой показатель) и функций печени (АЛТ, билирубин).

Характер антиэпилептической терапии, осуществляемой наблюдаемыми больными до начала проведения оптимизации их лечения (контроля), представлен в таблице №2. 15 человек не получали ранее АЭП терапию. Как видно из таблицы, подавляющему большинству (81,48%) больных до поступления в клинику терапия проводилась стандартными (25,92) или меньшими (55,56) дозами.

 

Таблица №2

Характеристика объема медикаментозной терапии больных эпилепсией, проводимой до начала ее оптимизации

 

Медикаментозные средства	Количество больных (абс. ч. и %) и дозы препаратов
	Стандартная (3таб. в сут)	Меньше стандартной	Больше стандартной	Всего
Отдельные АЭП	8 (14,81)	14 (25,93)	2 (3,7)	24 (44,4)
Комбинации 2 АЭП	5 (9,26)	15 (27,78)	4 (7,41)	24 (44,4)
Комбинации 3 АЭП	1 (1,85)	1 (1,85)	4 (7,41)	6 (11,2)
Всего	14 (25,92)	30 (55,56)	10 (18,52)	54 (100)

 

 

Лечение проводилось традиционными (бензонал, гексамедин, карбамазепин, дифенин, клоназепам, фенабарбитал) и новыми (конвульсафин, депакин) антиконвульсантами. Оптимизация терапии заключалась:

• в переходе на новые АЭП (конвульсафин, депакин);
• в увеличении дозы традиционных АЭП.

Фармакоэкономический анализ стоимость-эффективность проводился по формуле:

CEA = DC/Ef;

(1)

 

где:

• CEA - соотношение стоимость - эффективность;
• DC - прямые затраты;
• Ef - эффективность лечения.

За прямые затраты взята стоимость АЭП, принимаемых больными в течение месяца. За эффективность лечения взят процент урежения количества приступов. Соотношение стоимость-эффективность было рассчитано для каждого больного два раза – до и после оптимизации терапии. Далее, для каждой группы больных были рассчитаны средние значения соотношения стоимость-эффективность (см. табл.3).

 

Таблица №3

Средние значения стоимость-эффективность по группам больных до и после лечения

Группы	Соотношение стоимость-эффективность
	до	после
Генерализованные приступы	11,85	4,69
Парциальные приступы со сложной симптоматикой	34,13	14,10
Полиморфные приступы	68,99	15,36

 

 

Анализ стоимость-полезность проводился по формуле:

CUA = DC/Ut

(2)

 

где

• CUA - соотношение стоимость - полезность
• DC - прямые затраты
• Ut – показатель качества жизни (по ВОЗ КЖ-100)

Расчет производился также, как и анализ стоимость-эффективность (см.табл.4).

Таблица №4

 

Средние значения стоимость-полезность по группам больных до и после лечения

группа	Соотношение стоимость-полезность
	До	После
Генерализованные приступы	4,34	4,66
Парциальные приступы со сложной симптоматикой	5,97	11,29
Полиморфные приступы	7,32	10,39

 

 

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при рациональной терапии снижается частота и тяжесть припадков, увеличивается процент ремиссий и показатели КЖ, улучшается фармакоэкономический показатель стоимость-эффективность. В результате оптимизации терапии качество жизни больных увеличилось в среднем на 5,5 процентов. Увеличение коэффициента стоимость-полезность связано с тем, что прирост стоимости АЭП существенно выше, чем прирост показателей уровня КЖ.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ю.Б.Белоусов, А.Б.Гехт, Л.Е.Мильчакова, Д.Ю.Белоусов, А.В. Быков, Клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных с эпилепсией. Качественная клиническая практика, №3, 2002 г., стр. 54-59.
2. С.А. Громов. Финлепсин – терапевтическая эффективность, невостребованные возможности, Доклад на симпозиуме Нейропсихотропные препараты, Москва, ноябрь 1994 г.
3. С.А. Громов, К.А. Ким, Конвулекс и его место в терапии эпилепсии оригинальными вальпроатами, Журнал неврологии и психиатрии, 9, 2002 г., стр. 18 – 21.
4. Л.Р. Зенков, Место вальпроатов в современном лечении эпилепсии, Неврологический журнал, №3, 2002г, стр. 31-33.
5. И.А. Морциновский, Я.Б. Бикшаева, В.Б.Швейкина, Применение конвульсофина (кальциевой соли валпройевой кислоты) в современной неврологической практике, Украинский медицинский журнал, №4 (30), VII/ VIII, 2002г., стр. 67 – 73.
6. В.В.Омельяновский, Ю.Б.Белоусов, Ю.Н.Попова, Что такое фармакоэкономика. Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение., Инфекции и антимикробная терапия, №3, 1999 г.
7. Bialer M, Johannessen SI, Kupferberg HJ, Levy RH, Loiseau P, Perucca E. Progress report on new antiepileptic drugs: a summary of the fourth Eilat conference (EILAT IV). Epilepsy Res. 1999;34:1-41.
8. Chadwick D, Privitera M. Placebo-controlled trials in neurology. Where do they stop? Neurology. 1999;52:682-685.
9. Chadwick DW, Anhut H, Greiner MJ, et al, and the International Gabapentin Monotherapy Study Group 945-77. A double-blind trial of gabapentin monotherapy for newly diagnosed partial seizures. Neurology. 1998;51:1282-1288.

 

Сомнология (наука о сне) - бурно развивающаяся область нейробиологии, имеющая исключительно важные теоретические и прикладные аспекты. Её девизом можно считать слова крупнейшего сомнолога второй половины ХХ века Мишеля Жуве (Франция, р.1925): “Кто познает тайну сна, познает тайну мозга”. Экспериментальная сомнология зародилась в конце XIX века в России, ее основателем была М.М.Манассеина (1843-1903). Марья Михайловна была дочерью известного русского археолога, члена Санкт-Петербургской Академии наук, профессора М.А.Коркунова. Она была одной из первых женщин в России, сумевших получить высшее медицинское образование в 60-е годы позапрошлого века. Ее мужем был В.А.Манассеин (1841-1901), профессор военно-медицинской академии и издатель первого русского медицинского журнала “Врач”. По окончании Петербургского Университета Марья Манассеина работала в Политехническом институте в Вене, где изучала процесс спиртового брожения. Она совершила крупнейшее открытие и фактически стала основателем новой науки — биохимии, показав, что брожение происходит под воздействием особых веществ (так называемых “неорганизованных ферментов”, если пользоваться терминологией того времени), которые можно выделить из дрожжевых клеток, однако сами живые дрожжи здесь ни при чем. Эти результаты опровергали “физиологическую” теорию брожения Луи Пастера и свидетельствовали в пользу “химической” точки зрения, которой придерживались такие выдающиеся ученые, как Клод Бернар, Юстус Либих и Марсель Бертло.

Прошло более четверти века, когда эти результаты были полностью подтверждены немецким химиком Эдуардом Бухнером (1860-1917), который, однако, зная о работе Манассеиной, сознательно уклонился от ссылки на нее. Попытка Манассеиной вступиться за свой приоритет (она опубликовала письмо на немецком языке в издававшемся тогда в Петербурге журнале “Physiologist”) ни к чему не привела. В конце концов несправедливость (увы!) восторжествовала: фамилия Манассеиной как первооткрывателя химической природы брожения была прочно забыта, а Бухнер получил Нобелевскую премию в 1907 г., через четыре года после ее кончины.

Работа Манассеиной по брожению была с интересом встречена крупнейшим немецким химиком Ю.Либихом (1803-1873), который пригласил ее поработать в свою лабораторию в Гессене. К несчастью для Манассеиной и для биохимии в целом, но к счастью для науки о сне (!), она не смогла принять столь соблазнительного приглашения, так как вынуждена была вернуться в Санкт-Петербург по семейным обстоятельствам. Вскоре по возвращении она переквалифицировалась в физиолога и стала работать в лаборатории профессора Ивана Тарханова, известного в истории этой науки в качестве первооткрывателя так называемого “кожно-гальванического рефлекса”. Тарханов, между прочим, чрезвычайно интересовался проблемой сна; вероятно, под его влиянием сотрудница и ученица М.М.Манассеина провела первые в истории науки опыты на щенках с длительным лишением сна. Оказалось, что все животные при этом неизменно погибали в течение 5 суток, причем, чем моложе щенок, тем быстрее наступала смерть. Анализируя свои результаты, Манассеина пришла к выводу, что сон для организма важнее пищи.

В 1889 г. М. Манассеина опубликовала большую книгу под названием: “Сон как треть жизни, или физиология, патология, гигиена и психология сна” (2-е изд. - 1892 г.). Эта книга явилась настоящей энциклопедией, где впервые в популярном изложении приводились все знания того времени по проблеме сна. Книга имела огромный успех, была переведена на основные европейские языки и издана в Англии, Франции и Германии. По мнению Манассеиной, “ученые, признающие сон за остановку или диастолу мозговой деятельности, ошибаются, так как во время сна мозг вовсе не спит, не бездействует весь целиком, а засыпанию подпадают только те части его, которые составляют анатомическую основу, анатомический субстрат сознания.” “Сон есть время отдохновения нашего сознания”, - писала она.

Интересно, что сама Манассеина не предполагала образования каких-то специфических веществ под воздействием процедуры лишения сна; она считала, что причиной гибели подопытных животных было нарастающее утомление. Похоже, однако, что первые попытки обнаружить накопление подобных веществ в организме лишенных сна животных-доноров и их перенос нормальным животным-реципиентам были выполнены в начале нашего столетия независимо друг от друга японским ученым Кавабатой Ишимори и французским - Анри Пьероном именно под воздействием работ Манассеиной: оба исследователя ссылались на ее книгу и оба использовали собак в своих опытах.

В 1894 г. Марья Манассеина участвовала в работе Всемирного физиологического конгресса в Риме; она опубликовала также несколько работ по другим проблемам физиологии высшей нервной деятельности, в том числе о роли обоих полушарий в физиологии и психологии человека. Однако основной ее вклад в физиологию связан с проблемой сна; фактически, она явилась основателем “науки о сне”, и здесь приоритет русской науки является несомненным. Гипотеза Манассеиной о том, что мозговой “субстрат бессознательного” сохраняет свою активность во сне, намного опередила своё время; фактически Манассеина сделала первый шаг к созданию новой “научной парадигмы”, если пользоваться куновской терминологией, которая получила своё окончательное завершение в работах М.Жуве.

Известно, что идея о трех формах существования души - бодрствовании, спокойном сне и сне со сновидениями - впервые прозвучала в Упанишадах - древнеиндийском эпосе, созданном, как полагают, около трёх тысяч лет назад. Однако то, что казалось естественным восточным мудрецам, оставалось, из-за изолированного развития цивилизаций в то время, неизвестным и чуждым европейской натурфилософии. Со времен Аристотеля, который писал: “сон же, по-видимому, принадлежит по своей природе к такого рода состояниям, как, например, пограничное между жизнью и не жизнью, и спящий ни не существует вполне, ни существует...”, сон рассматривался как некое маргинальное состояние, а наличие сновидений – лишь как признак недостаточно глубокого сна. Таких представлений придерживался, очевидно, и Фрейд, писавший об охранительной роли сновидений, препятствующих преждевременному пробуждению, и даже Натаниэль Клейтман (1895-1999) – крупнейший сомнолог первой половины прошлого века, первооткрыватель быстрого (парадоксального) сна. В 1996 году на ежегодной конференции Американского общества по изучению сна отмечалось столетие со дня его рождения. Это событие стало небывалым в истории науки, потому что на чествовании присутствовал сам юбиляр!

Он родился в России, в Кишиневе, и еще в школе проявил способности к математике и естественным наукам. Решив стать врачом, Клейтман поступил на медицинский факультет университета в Бейруте, который в то время был частью Османской империи. Однако успел проучиться там всего год: началась Первая мировая война, Турция выступила на стороне Германии против государств Антанты, и Клейтман, как представитель враждебной страны, был интернирован. Вместе с ним в изоляции оказались и другие “нежелательные иностранцы”, большинство из которых были американцами. На выручку к ним пришел американский военный корабль, который взял на борт всех интернированных и доставил их в гавань Нью-Йорка. Заплатив 25 долларов пошлины и подписав бумагу, в которой он обязался никогда больше не возвращаться в Бейрут, Клейтман сошел на берег американцем.

Он изучал физиологию и психологию в университете Нью-Йорка, а затем Чикаго, и по окончании был оставлен при кафедре психологии на низшей должности инструктора (приблизительно соответствующей нашему препаратору). Клейтман проработал на этой кафедре всю свою жизнь, пройдя путь до “полного профессора”. Он увлекся исследованиями психофизиологии сна и в 20-е годы проводил опыты по лишению сна на самом себе. Эти опыты привлекли внимание самого Павлова! В 1936 году Клейтман опубликовал энциклопедическую по охвату проблемы монографию “Сон и бодрствование” (II изд. – 1963 г.). В ней он впервые сформулировал концепцию, которую считал своим крупнейшим научным достижением, о существовании так называемого “основного цикла покоя-активности” (basic rest-activity cycle, BRAC). Эта гипотеза намного опередила свое время; она получила многочисленные подтверждения в исследованиях на людях и экспериментах на животных, проведенных в последние десятилетия, и в настоящее время является основой одного из наиболее плодотворных и бурно развивающихся направлений в психофизиологии: исследовании внутрисуточных биоритмов человека. Сейчас можно считать доказанным, что, помимо 25-часового “циркадного”, всю нашу жизнь пронизывает полуторачасовой “диурнальный” ритм, определяющий днем - чередование сонливости и бодрости, голода и жажды, а ночью - смену медленного и парадоксального сна.

Однажды Клейтману попалась на глаза работа русских авторов М.П.Денисовой и Н.Л.Фигурина: “Периодические явления во сне у детей”, опубликованная во II сборнике “Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы” (1926), в которой описывались периодические эпизоды учащения дыхания и движений глазных яблок, сочетавшиеся со снижением общей двигательной активности, во сне у детей (от 2-х месяцев до 2-х лет). Эта работа послужила отправной точкой для революционного открытия через четверть века “сна с быстрыми движениями глаз” (REM-sleep; синонимы: парадоксальный сон, быстрый сон, сон со сновидениями и др.) Клейтманом и его аспирантом Юджином Азеринским (1921-1998); родители последнего также были выходцами из России, поэтому он знал русский язык. Это открытие совершило революцию в “науке о сне”, изменило все прежние представления о его природе и, в сущности, положила начало подлинно научному подходу к изучению этой проблемы.

Сам Клейтман, однако, так не считал, преуменьшая значение собственного открытия. Это явствует из второго издания его книги (1963), которое он подготовил после выхода на пенсию в 1959 г., завершив таким образом свою научную карьеру. Согласно точке зрения Клейтмана и некоторых его сторонников, сон - это единый процесс, а фаза быстрого сна является лишь отражением периодического “вторжения” механизмов бодрствования внутрь процесса сна. Недаром Клейтман и Азеринский назвали это состояние  “Stage-1-REM”, то есть стадия засыпания (дремоты) с быстрыми движениями глаз, воспринимая его как лишь как переходное между бодрствованием и сном. Как писал в одной из своих статей М.Жуве, над всеми американскими сомнологами довлели догматы психоанализа. Продолжая эту мысль, можно сказать, что над всеми сомнологами (до Жуве) довлели аристотелевские догматы, и Манассеина, можно думать, была первой, кто сделал шаг к освобождению от них.

Известно, что великий Павлов чрезвычайно интересовался проблемой сна и считал ее одной из ключевых в изучении высшей нервной деятельности. Все знают его определение сна, как “разлитого коркового торможения”. После открытия парадоксального (быстрого) сна, сна со сновидениями, казалось, что павловская теория в этой своей части безнадежно устарела. Разумеется, мысль о создании физиологии сновидений “и во сне не могла ему присниться”, если уместно привести такой каламбур; однако, если рассматривать медленноволновый (медленный, ортодоксальный) сон, сон вообще, то сейчас, в начале III тысячелетия, можно задаться вопросом: “А так ли уж неправ был И.П.Павлов в своих представлениях о сне?” Разумеется, в ту, “до-электроэнцефалографическую” эпоху, эти представления могли быть лишь чисто интуитивными, но, вспоминая об открытиях последних лет: мощной активации тормозных нейронов и выбросе их медиаторов – ГАМК, галанина и аденозина в медленном сне, активации, которая начинается в локальных гипоталамических областях и постепенно распространяется по всеve мозгу; о тонической гиперполяризации в медленном сне как периоду своеобразного функционального восстановления нейронов и т.п., можно усомнится в том, что интуиция на сей раз подвела гениального ученого.

В конце своей долгой жизни, в 1935 г., И.П.Павлов высказал следующую мысль: “Ясное дело, что наша дневная работа представляет сумму раздражений, которая обуславливает известную сумму истощения, и тогда эта сумма истощения, дошедшая до конца, и вызывает автоматически,  внутренним гуморальным путем (подчеркнуто мной, КВ), тормозное состояние, сопровождаемое сном”. Эту формулировку можно назвать пророческой - она звучит вполне актуально и в наши дни.