Справедливо считается, что групповая психотерапия – одно из важнейших звеньев в цепи лечебно – реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенной вследствие психического заболевания социальной адатации. Такая работа направлена на изменение отношений, установок и диапазона способностей пациента. Она предполагает стимуляцию активности, формирование ответственности пациента за свое социальное поведение, повышение его социальной компетентности. Большую часть контингента реабилитацинного отделения для больных, утративших социальные связи, СППБ №1 им.П.П.Кащенко составляют пациенты, имеющие многолетний “стаж” заболевания и нахождения в психиатрических больницах, несущие на себе печать т.н. “госпитализма”, утратившие многие социальные связи, поддержку семьи, родственников и друзей. Клиническая картина, как правило, определяется отсутствием актуальной психотической симптоматики и наличием психического (когнитивного, эмоционально-волевого) дефекта различной степени.

Начиная нашу работу, мы сформировали полипрофессиональную бригаду специалистов (психиатр, психотерапевт, медицинский психолог и специалист по социальной работе) и три психотерапевтические группы, гетерогенные по: нозологии (2/3 пациентов страдают шизофренией в различных клинических формах и 1/3 пациентов с органическим нарушением головного мозга); по продолжительности болезни (от 5 до 25 лет); по опыту участия в психосоциальных мероприятиях; по возрасту (от 23 до 65 лет); по уровню имеющейся социальной дезадаптации; по половой принадлежности. Группы являются открытыми, с медленно обновляющимся составом участников (slow-open group), по 7-10 человек в группе. Периодичность занятий – 1 раз в неделю. Программа краткосрочной психотерапии рассчитана, в среднем, на 3 месяца, но в дальнейшем планируется переход к ведению групп с циклом занятий, рассчитанным на 6-12 месяцев. Стиль ведения “долгосрочных” групп будет более “мягким”, позволяющим их участникам в большей степени проявлять себя и самостоятельно выстраивать линию взаимодействия. Противопоказанием для групповой психотерапии являются выраженные когнитивные нарушения и выраженный дефект в эмоционально-волевой сфере. Отбор участников групп проходит с использованием данных истории болезни (анамнез, клиническая картина в динамике) и результатов психологического тестирования. В процессе отбора с каждым “кандидатом” проводится индивидуальная установочная беседа, в которой психотерапевт, расспрашивая пациента о его проблемах, пытается выделить сохранные стороны личности, на которые можно будет опираться в последующей работе, рассказывает пациенту о предстоящих занятиях.

На начальном этапе проведения групп наиболее приемлемым стилем их ведения был авторитарный, что позволило достаточно быстро выработать групповые нормы (добровольность участия, конфиденциальность и последовательность высказываний, отсутствие оценочных осуждающих высказываний, право выхода из группы, право сказать “стоп” и т.д.) и приступить к собственно работе. Активность и директивность ведущего поддерживают структурированность занятия, что снижает общую тревожность пациентов, т.к. они чувствуют защиту и поддержку со стороны ведущего. Кроме того, это позволяет выходить за временные рамки занятия.

В каждой группе двое или трое ведущих, что снижает вероятность субъективизма и ошибочных шагов.

Задачи психотерапевтической группы: Установление и поддержание позитивного климата в группе. Побуждение участников к инициативе. Развитие и поддержание терапевтического контакта. Облегчение процедуры решения проблем. Прояснение конфликтных ситуаций. Оценка групповой деятельности. Поддержка лидерского поведения участников. Продумывая структуру занятий, мы стараемся учитывать особенности когнитивной сферы наших пациентов (амбивалентность, аморфность или конкретность мышления, медлительность психических процессов, дефицит внимания и торпидность; трудности в освоении новой информации и т.д.), поэтому занятии условно делятся на 3 части. 1 часть - вводная (составляет около 20% от общего времени занятия) – разминочная. Мы ввели различные психогимнастические упражнения, которые нацелены на активизацию и сближение участников группы. Большой акцент в этих упражнениях делается на невербальную коммуникацию. В психогимнастике используются игровые приемы, элементы психодрамы.

2 часть – основная (40% общегруппового времени), проводится с использованием элементов арт-терапии, а именно, техник свободного или тематического рисования (что самим пациентам очень нравится). Стараемся чаще использовать недирективный, тематически-ориентированный вариант арт-терапии: “моя мечта”, “интересное занятие”, “подарок другу”, чтобы пациенты больше фантазировали, мыслили самостоятельно.

Третья, заключительная часть (40% времени) включает групповую дискуссию – обсуждение, в котором все участники – по кругу – высказывают свое впечатление по принципу “здесь и сейчас”.

Заканчиваются занятия ритуальным прощанием, когда все встают в круг и, держась за руки, одновременно говорят “спасибо!” На этой позитивной ноте мы расстаемся.

Наш опыт позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на трудности организации и затраты времени, групповая психотерапия имеет большое значение для улучшения самочувствия пациентов и микроклимата отделения для больных, утративших социальные связи.