Традиционно длительные сроки пребывания пациентов в психиатрических стационарах порождают хорошо известные социально – психологические артефакты, описанные как “госпитализм” или “психиатрическая контрактура” (Гарнис). Другая специфическая проблема, часто выпадающая из поля психосоциальных мероприятий, связана с гиподинамией, отсутствием физической активности больных, находящихся в условиях “закрытых” отделений. Это приводит к снижению мышечного тонуса, развитию дегенеративно – дистрофических процессов, что, в конечном итоге, также усиливает процесс социально-бытовой дезадаптации.

Наконец, одним из частых побочных эффектов и осложнений нейролептической терапии являются нарушения моторики экстрапирамидного происхождения – мелкий тремор рук, мышечная скованность, расстройства координации движений. Проявления нарушений моторики, фрустрируя больного и затрудняя его повседневную жизнь, также требуют, помимо традиционно используемых фармакологических корректоров, лечебно – физкультурных реабилитационных мероприятий.

Разрабатывая в течение последних лет такую программу в СППБ №1 им.П.П.Кащенко мы сформулировали задачи своей работы следующим образом:

Общебиологическое воздействие на нервно-мышечную систему с целью оживления и нормализации моторики. При этом активное, созидательно – волевое участие пациента в физических упражнениях способствует мобилизаций резервных сил организма, регуляции гомеостаза. Эмоциональная активизация, повышение мотивационной активности больных. Вовлечение пациентов в процесс общения, активизация навыков общения с использованием принципа “обратной связи”.

Лечебная физкультура проводится в трех формах: лечебная гимнастика (групповая и индивидуальная), утренняя гимнастика, коллективные игры и упражнения.

Непосредственными организаторами этой работы являются инструкторы лечебной физкультуры; одна из них (специалист с высшим образованием) планирует мероприятия и руководит соответствующей подготовкой персонала отделений.

Ежедневная утренняя гимнастика организуется непосредственно в отделениях больницы; ее проводят специально подготовленные сотрудники из числа среднего и младшего медицинского персонала или наиболее подготовленные пациенты. Продолжительность утреннего гимнастического комплекса составляет 15-20 минут. Число больных, ежедневно занимающихся утренней гимнастикой, составляет около 200 человек. В ряде женских отделений, помимо утренней гимнастики, внедрены занятия аэробикой.

Местом проведения лечебной гимнастики, коллективных игр и упражнений служат два спортивно – тренажерных зала. Первый представляет из себя фитнес–центр, оснащенный самым современным оборудованием (велотренажеры, батуты, шведские стенки, мячи, теннисные столы, спортивные аксессуары, аудио – и видеоаппаратура). Функционирующий в течение полного рабочего дня, тренажерный зал посещают пациенты, направляемые врачами отделений. Пациентов объединяют в группы с учетом возраста, соматического состояния и физической подготовки. Виды занятий: индивидуальные программы ЛФК, низкоударная аэробика, настольный теннис, упражнения с мячом, мелким спортивным инвентарем, на тренажерах и гимнастических матах. Ежедневно в зале занимается около 40 человек.

Второй тренажерный зал – силовой – предназначен для специальных бодишейп–тренировок на силовых тренажерах; посещается в основном, пациентами мужских отделений (25-30 человек в день).

Помимо занятий в отделениях и тренажерных залах, пациенты больницы участвуют и в общебольничных соревнованиях (например, в прошлом году с большим успехом прошел женский чемпионат по настольному теннису)

Если на первых порах широкое внедрение лечебной физкультуры сопровождалось скепсисом со стороны врачей и даже некоторым сопротивлением со стороны среднего и младшего медицинского персонала отделений (которые без энтузиазма отнеслись к “дополнительной работе”), то в настоящее время она осознается как неотъемлемый элемент системы психосоциальной реабилитации.

 

 

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МЕТОДОЛОГИИ ТРАНСКУЛЬТУРАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ

 

А.В. Яздовская

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, г. Москва

 

Транскультуральные исследования в социальной психиатрии, основанные на методологии системного подхода к сравнительному изучению особенностей психического здоровья и психических расстройств в различных обществах, нациях и культурах, сопряжены с проблемами концептуального и методического характера. Это объясняется и масштабностью программного планирования мультифакторного анализа и задачами бесстереотипных культурогенных интерпретаций полученных результатов.

Наукоемкая по своему предмету, методологии и практическому применению транскультуральная психиатрия требует тщательно отработанного понятийно-методического инструментария, использования унифицированных карт, построенных по принципу оптимальной информативности и минимальной достаточности материала, стандартизованных глоссариев, психометрических классификаций и единых критериев оценки для обеспечения верифицируемости, достоверности и сопоставимости наблюдаемых явлений.

Вместе с тем работа по многоплановой методике требует не только медицинской эрудиции, но и определенной непрофильной общеобразовательной подготовки участников программ. Цели и задачи этнопсихиатрии выводят общение с пациентом за рамки собственно медицинских традиций обследования больного и предполагают наличие у клинициста дополнительных навыков и ориентированности в смежных областях знаний, таких, как медицинская и социальная психология, антропология и этнография, социология и социальная гигиена, лингвистика, этика, право и др.

Кроме того, поскольку изучаемые вопросы затрагивают самые разные стороны личности пациента, важными компонентами профессионализма врача являются его способность создания психотерапевтической среды, особая деликатность, клиническая и культуральная компетентность, чтобы не актуализировав либо фабулу бреда, либо психотравмирующую тематику, не вызвав протестную реакцию больного, полностью выполнить программу всех методических блоков обследования.

Транскультуральная сравнительная эпидемиология позволяет получить материал для адекватных суждений о взаимозависимом существовании социокультуральных детерминант и индивидуально-психологической конституции, ее генетической составляющей и сложившегося фенотипа. Потенциал методологии этнопсихиатрии отражает современные тенденции к психологическому анализу и другим междисциплинарным сопоставлениям.

Помимо общепринятых клинико-диагностических и социально-демографических сведений о пациенте спектр изучаемых параметров включает информацию о таких структурирующих элементах культуральной специфики менталитета, как языковое и этническое самоопределение в многонациональной среде, мировоззренческие черты в сфере религиозных чувств и представлений, мифологических восприятий и обрядовых традиций пациентов. Рассматривается динамика межперсональных отношений в процессе семейно-трудовой адаптации, формирование и трансформация ценностных приоритетов, факторы социальной фрустрации и особенности индивидуального реагирования на них, модели отношения к психически больным, самоубийству, известным методам лечения и др.

Комплекс учтенных признаков варьирует индивидуально и в этнокультуральном контексте, открывая возможности альтернативных интерпретаций как континуума психического здоровья, так и патопластики психических расстройств в различных социоэтнических общностях и образованиях.

Гипотеза культуральной конформности личностного функционирования постулирует наличие наиболее тесных взаимосвязей социального и индивидуально-психологического в случаях социально-стрессовой патологии, наркологических заболеваний и суицидоопасных состояний. Примером таких корреляций могут служить данные фрагмента кросскультуральных исследований, проводившихся сотрудниками ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского и специалистами ряда регионов Российской Федерации.

В одной из подпрограмм анализировались типы отношения к самоубийству в однородной энопопуляции больных шизофренией русской национальности (выявленной по самовосприятию), проживающих в г.Москве, Республиках Удмуртия и Коми. В трех названных выборках, сопоставимых в клинико-диагностическом и социально-демографическом плане, установлены различия по признаку неприемленности самоубийства как формы выхода из кризисных ситуаций. Отвергали вероятность своих суицидальных намерений и действий при любых обстоятельствах 70,2% пациентов в г.Москве, 53,1% - в Удмуртии и 28,6% - в Республике Коми. Различия параметров имели межкогортный характер, без существенного влияния полового диморфизма, причем, соотношение показателей было сходным с распределением аналогичных данных по другим этногруппам: удмурты – 47,2%, татары – 54,2% в Удмуртии и коми – 9,9% в Республике Коми.

Исследованные альтернативные позиции (допускают суицид, одобряют его как способ уйти от проблем или затрудняются ответить, сомневаются в своем выборе поступков) практически идентичны для качества антисуицидального барьера, поэтому некоторые различия в интенсивности отражающих их параметров не меняют общих выводов по кардинальному вопросу.

Вектор корреляционных связей заставляет предположить социокультуральный генез специфики антисуицидальных установок и большую степень культуральной нормативности самоубийства в Республиках Удмуртия и Коми по сравнению с Москвой. Результаты анализа помимо своего теоретического смысла имеют и безусловное значение для выработки клинико-прогностических решений и лечебно-профилактической тактики с учетом рисков суицидального поведения в обследованных регионах. Однако предположения и выводы транскультурального анализа не всегда бывают бесспорны, нередко они вызывают дискуссии и требуют новых исследовательских инициатив.

В заключение отметим, что ресурсы транскультуральной психиатрии как самостоятельного раздела и метода психиатрии велики и адекватно реализовать их можно, лишь преодолевая узость заданных одной культурой диагностических схем, осознавая их дефицитарность для полноценного восприятия бесконечного разнообразия взаимодействий всех элементов интегративного статуса личности и поливариантных детерминант этносоциума.

Избегая психологизаторства или недооценки психических расстройств, равно как и их гипердиагностики при использовании внекультуральных критериев, необходимо дифференцировать паттерны болезни и культурогенной нормы. Несомненно дальнейшие этнопсихиатрические разработки будут способствовать совершенствованию их методологической базы и развитию представлений о сущности и границах психической патологии.

Концептуально и методически корректные транскультуральные психиатрические исследования вносят важный вклад в имеющее большую историю изучение функционирования системы человек-среда (культура). Они позволяют с позиций современных научных знаний решать проблемы психического здоровья, особенностей распространенности, этиопатогенеза и патопластики психических расстройств для оказания эффективной психиатрической помощи пациентам этно- и культуральнодисперсных групп.