Эпилепсия с
локализацией очага в височной доле является
наиболее частой формой этого заболевания.
Учитывая это, а также то обстоятельство, что
больше половины больных заболевают в детском
возрасте, становится понятным, сколь важное
значение приобретают вопросы реабилитации
данной группы пациентов. В последнее время
усилился интеpec к изучению латерализации
эпилептического очага (ЭО), что диктуется
практическими потребностями
противоэпилептического лечения и особенно в
связи с необходимостью топической диагностики
при использовании нейрохирургических методов
лечения . Большинство работ, касающихся данной
проблемы, были произведены на взрослом
контингенте больных эпилепсией, в детской же
эпилептологии количество аналогичных
исследований немногочисленно .
Эпилепсия —
заболевание, для которого характерна высокая
частота левшества и амбидекстрии. Особенности
пароксизмальной психопатологической
симптоматики у этой, довольно многочисленной
группы больных изучены также недостаточно,
особенно среди детского контингента больных.
Основными задачами
данного исследования являлось выделение
характерных различий в пароксизмальной
психопатологической симптоматике у детей
(правшей и неправоруких) с преимущественной
локализацией ЭО в структурах височной доли (ВД)
правого и левого полушария головного мозга, а
также на основании полученных данных провести
оценку эффективности противосудорожной терапии
у данного контингента больных. Изучено 162 больных
(91 мальчик и 71 девочка) в возрасте от 6 до 15 лет.
Одним из основных критериев систематизации
больных был признак право - леворукости, который
устанавливался на основании анамнестических
данных, а также с помощью специальной методики .
Установлено, что 121 ребенок (74,7%) был праворуким, а
41 (25,3%) составляли группу, состоящую из левшей и
амбидектров. Значительный процент больных с
отклонением от праворукости подтверждает
имеющиеся данные о высокой частоте (более 20%)
встречаемости их среди больных, страдающих
эпилепсией. Вторым признаком разделения
исследуемых больных являлась латерализация
височного ЭО. В группе правшей — у 67 (55,4%) больных
ЭО локализовался преимущественно в височных
структурах левого (доминантного) полушария
головного мозга, а у 54 (44,6%)—правого
(субдоминантного) полушария. В группе больных с
отклонением от праворукости (левшей и
амбидекстров) ЭО в височных структурах левого
полушария головного мозга выявлен у 26 (63,4%)
больных, а правого — у 15 (36,6%). Преимущественная
латерализация ЭО в височных образованиях
правого или левого полушария определялась на
основании динамического
клинико-электроэнцефалографического
исследования в сопоставлении с данными
психопатологического, психологического,
неврологического, компьютерной и магнитно –
резонансной томографии ( КТ и МРТ) .
Для эпилепсии детского
возраста характерен полиморфизм припадочных
состояний, для височной же эпилепсии полиморфизм
— явление постоянное, что объясняется
концентрацией нескольких анализаторов,
расположенных в ВД (слухового, вестибулярного,
обонятельного, вкусового), а также различной
интенсивностью и экстенсивностью
эпилептического разряда, возбуждающего функции
различных областей коры и подкорковых структур.
Были проанализированы характер и частота
различных пароксизмальных проявлений ВЭ у детей
в зависимости от латерализации ЭО на этапе
начальных проявлений заболевания, а также на том
этапе, когда эти проявления становятся
доминирующими в пароксизмальной картине
болезни. Использовался клинический принцип
классификации височных эпилептических
припадков .
Начальные проявления
пароксизмальной психопатологической
симптоматики при височной эпилепсии у
праворуких. С ге-нерализованных судорожных
припадков эпилепсия дебютировала у 39,7% больных.
Достоверно чаще с судорожных пароксизмов ВЭ
начиналась в группе детей с локализацией ЭОвВД
доминантного (р<0,05.), чем субдоминантного
полушария голового мозга (соответственно 49,3% и
27,8). Анализ возрастного состава детей показал,
что дебют ВЭ чаще наступал в возрасте до 5 лет, чем
в более старшем возрасте (р<0,05), вне зависимости
от латерализации эпилептического очага.
Фебрильные судороги отмечались в анамнезе у 11,5%
детей. Чаще они наблюдались у детей с
локализацией ЭО в ВД доминантного, чем
субдоминантного (р<0,05) полушария
(соответственно 16,5% и 5,6%).
В дебюте ВЭ
височные абсансы встречались чаще (р<0,01),. чем
психомоторные припадки (соответственно 42,9% и 11,6%),
не обнаруживая преобладания в зависимости от
латерализации височного ЭО. Начало эпилепсии в
возрасте до 1 года с психомоторных приступов не
зарегистрировано, в то время как с височных
абсансов в этом возрасте заболевание начиналось
у 15,4% детей (р<0,01). Достоверно чаще с пароксизмов
головокружений заболевание начиналось в том
случае, если височный ЭО локализовался в
субдоминантном полушарии головного мозга
(р<0,01). Джексоновскими пароксизмами височная
эпилепсия начиналась у 6,6% больных,
преимущественно в группе больных с поражением
височной доли доминантного, чем субдоминантного
полушария (р<0,05), У 13,2% детей дебют ВЭ проявился
пароксизмальными психосенсорными
расстройствами, которые чаще (р<0,05) отмечались в
группе детей с поражением ВД субдоминантного,
чем доминантного полушария головного мозга
(соответственно 75% и 25% больных). Сложные
психосенсорные переживания в начале заболевания
у детей до 6-летнего возраста не
зарегистрированы; для этой группы больных были
характерны такие феномены, как пароксизмальный
страх и метаморфопсии.
Преимущественные
виды припадков у праворуких детей, страдающих
височной эпилепсией. Генерализованные
судорожные припадки в клинической картине
заболевания отмечались у 35,5% больных.
Значительный процент больных с этим видом
пароксизмов связывается с тем, что детскому
мозгу, в силу его анатомо-физиологических
особенностей, присуща склонность к
генерализации фокального эпилептического
разряда. Достоверно чаще (р<0,05) судорожные
припадки регистрировались у детей с поражением
ВД доминантного, чем субдоминантного полушария
головного мозга (соответственно 43,3% и 29%). В
возрасте до 1 года судорожные пароксизмы
достоверно чаще (Р<0,01) возникали у больных с
локализацией височного ЭО в доминантном, чем
субдоминантном полушарии. Серии и статусы
судорожных приступов отмечались у 23,2% больных; не
выявлено их преобладания в сравниваемых группах
детей с различной латерализацией
эпилептического очага.
Психомоторные
припадки регистрировались у 52,1% детей. Наиболее
часто они сочетались с судорожными (38,1% больных),
височными абсансами (36,5%) и висцеровегетативными
пароксизмами (14,3%); реже всего (4,8%) психомоторные
припадки сочетались с психосенсорными
пароксизмами. Одинаково часто этот вид височных
пароксизмов отмечался как в группе детей с
височным ЭО в доминантном, так и в субдоминантном
полушарии (соответственно 50,7% и 53,7%).
Анализ
возраста, в котором началось заболевание у детей
с преимущественно психомоторными припадками
показал, что дебют эпилепсии чаще наступал в
возрасте до 5 лет у больных с височным ЭО в
доминантном, чем субдоминантном полушарии
(соответственно 64,7% и 34,5% больных; р<0,05). У
больных с преимущественно психомоторными
припадками ВЭ начиналась височными абсансами в
том случае, если эпилептический очаг
локализовался в доминантном полушарии
(соответственно 69,9% и 29,4% больных; р<0,01); если
височный ЭО был расположен в ВД субдоминантного
полушария — эпилепсия начиналась
психомоторными расстройствами (соответственно
17,2% и 2,9% больных; р<0,05). Серии и статусы
психомоторных припадков отмечались у 19% детей;
чаще они регистрировались у больных с
левосторонней локализацией височного ЭО, чем
правосторонней (соответственно 29,4% и6,9%; р<0,05).
Височные абсансы в клинической картине ВЭ
отмечались у 51,2% детей. Наиболее часто они
сочетались с судорожными (у 38,7% больных),
психомоторными (37,1%) и висцеральными (14,5%)
пароксизмами. Височные абсансы регистрировались
чаще в группе больных с локализацией ЭО в ВД
доминантного, чем субдоминантного полушария
(соответственно 59,7% и 40,7% больных; р<0,05). Дети с
височными абсансами заболевали чаще в возрасте
до 1 года, чем после 10 лет (соответственно 27,4% и 8,1%
больных; р<0,01), независимо от латерализации ЭО.
Статусы и серии височных абсансов отмечались у
16,1% больных и чаще в группе детей с поражением
височной доли доминантного, чем субдоминантного
полушария (соответственно 80% и 20% больных; р<0,05).
Висцеровегетативные
пароксизмы отмечались у' 19% детей с ВЭ, преобладая
в возрастной группе от 10 до 15 лет (82,6% больных).
Этот вид пароксизмов достоверно чаще отмечался
на этапе развернутой картины болезни, чем в ее
дебюте (соответственно 19% и 4,9% больных; р<0,01).
Висцеровегетативные приступы регистрировались
чаще в группе больных с височным ЭО в
субдоминантном, чем доминантном полушарии
головного мозга (соответственно 27,8% и 11,9% больных;
р<0,05).
Пароксизмы
головокружений (вестибуляторные)
зарегистрированы у 5,8% больных. Этот вид височных
пароксизмов наиболее часто сочетался с
судорожными припадками (у 42,8% больных), височными
абсансами (42,8%), психомоторными (57,1%),
висцеровегетативными (42,8%) и психосенсорными
приступами (28,6%). Достоверно чаще пароксизмы
головокружений отмечались у детей с поражением
ВД субдоминантного, чем доминантного полушария
(соответственно 11,1% и 1,5% больных; р<0,05).
Пароксизмальные
психосенсорные расстройства в клинической
картине ВЭ отмечались у 10,7% больных. Наиболее
часто они сочетались с психомоторными
припадками (у 38,5% больных), височными абсансами
(23,6%), висцеровегетативными пароксизмами (23,6%) и не
отмечались у больных с судорожными припадками.
Большинство больных было в возрасте 10—15 лет (84,6%).
Наиболее часто психосенсорные пароксизмы
отмечались в группе детей с локализацией
височного ЭО в субдоминантном, чем доминантном
полушарии (соответственно 22,2% и 1,5%; р<0,01).
Анализ частоты
встречаемости быстротекущих сумеречных
состояний, которые отмечались у больных после
судорожных, психомоторных припадков, и реже вне
связи с ними, показал, что они отмечались в
клинической картине заболевания у 25,6% детей.
Среди больных преобладали дети старше 10-летнего
возраста (р<0,01). У 83,9% больных заболевание
протекало прогредиентно, у 16,1%—более
благоприятно (р<0,01). Чаще сумеречные состояния
при ВЭ у детей отмечались в группе больных с
локализацией ЭО в доминантном, чем в
субдоминантном полушарии (соответственно 87,1% и
12,9% больных; р<0,01). При локализации височного ЭО
как в доминантном, так и в субдоминантном
полушарии эпилепсия с сумеречными состояниями
протекает достоверно чаще прогредиентно, чем
непрогредиентно (соответственно 85,2% и 14,8%; Р<0,01).
Довольно часто
судорожному или психомоторному припадку при ВЭ у
детей предшествует разнообразная по характеру
аура. Ее наличие и выраженность связывают с тяжестью
эпилепсии. У праворуких больных аура припадка
чаще не выявлялась в группе детей с поражением ВД
доминантного, чем субдоминантного полушария
(соответственно 35,8% и 5,6% больных; р<0,01). При
данной локализации ЭО приступу часто
предшествовала эпигастральная аура
(соответственно 35,8% и 18,5; р<0,05). В группе больных
с локализацией височного ЭО в субдоминантном
полушарии чаще, чем при его локализации в
доминантном, припадку предшествовала
вестибулярная аура (соответственно 35,2% и 12,9%
больных; р<0,01), обонятельно-вкусовая (9,3% и 0%;
р<0,05), сложная психосенсорная (31,5% и 1,5%; р<0,01) и
аура в виде расстройства “схемы тела” (9,3% и 0%;
р<0,05). В группе детей, у которых ауру припадка не
удалось выявить, заболевание чаще протекало
прогредиентно, чем непрогредиентно
(соответственно 83,3% и 16,7%; р<0,01). Состояние после
судорожного или психомоторного припадка у детей
с поражением ВД доминантного полушария чаще
характеризовалось длительным оглушением или
послеприпадочным сном, чем в группе больных с
поражением субдоминантного (соответственно 96,5% и
14,3%; р<0,01; 82% и 18%; р<0,01).
Особенности
пароксизмальной психопатологической
симптоматики у больных височной эпилепсией с
измененной доминантностью полушарных функций
(левшей и амбидекстров). Дебют эпилепсии с
генерализованных судорожных припадков отмечен у
51,2% больных, одинаково часто как в группе с
поражением височных структур левого, так и
правого полушария головного мозга
(соответственно 50% и 53,3% больных). На этапе
сформировавшегося заболевания генерализованные
судорожные пароксизмы регистрировались у 26,8%
детей, не преобладая в группах с латерализацией
ЭО в левой или правой гемисфере (соответственно
14,6% и 12,2% больных). Таким образом, у больных с
отклонением от праворукости по сравнению с
праворукими, не отмечалось достоверного
преобладания судорожных припадков в группах
детей с различной латерализацией височного ЭО. В
дебюте эпилепсии, как и у праворуких детей,
достоверно чаще отмечались височные абсансы, чем
психомоторные припадки (соответственно 2,4% и 26,8%
больных; р<0,01). Не обнаружено преобладания
частоты встречаемости этого вида височных
пароксизмов на начальных этапах болезни в
группах с различной латерализацией
эпилептического очага.
Психомоторные
припадки в картине эпилепсии у неправоруких
больных отмечались с той же частотой, что и у
праворуких (52,1% и 56,1%), не преобладая по частоте в
группах больных с различной латерализацией
височного ЭО.
Височные
абсансы отмечались у 36,6% больных, одинаково часто
в группах с лево- и правосторонней локализацией
височного ЭО (соответственно 33,3% и 38,5%; р<0,05).
Анализ частоты встречаемости различных аур в
структуре судорожных и психомоторных припадков
у больных с отклонением от праворукости показал,
что только вестибулярная аура и аура в виде
“страха” чаще отмечалась в группе больных с
правосторонней локализацией височного ЭО, чем
левосторонней (соответственно 33,3% и 7,7% больных;
р<0,05; 13,3% и 0% больных; р<0,05).
Пароксизмальные
психосенсорные расстройства в клинической
картине эпилепсии выявлены у 17,1% детей. У детей с
отклонением от праворукости этот вид височных
пароксизмов одинаково часто встречался в
группах больных как с очагом в левой, так и в
правой ВД (15,4% и 20% больных), в то время как у
праворуких больных они отмечались в основном в
группе с поражением ВД правого полушария (р<0,01).
Психосенсорные пароксизмы у больных с
отклонением от праворукости отмечались чаще при
поражении левой ВД, чем при поражении у
праворуких (соответственно 15,4% и 1,5% больных;
р<0,05).
Наличие сумеречных
состояний в картине ВЭ отмечено у 80,5% больных с
отклонением от праворукости, что чаще, чем у
праворуких больных, у которых они выявлены в 25,6%
случаев (р<0,01). Достоверных различий частоты их
встречаемости в зависимости от латерализации
эпилептического очага не отмечалось, в то время
как у праворуких больных сумеречные состояния
чаще отмечались при локализации височного ЭО в
левой гемисфере (р<О,001).
Основным критерием
эффективности антипароксизмальной терапии
служило либо полное исчезновение припадков, либо
уменьшение их количества более, чем на 50%.
Многолетние наши исследования позволили придти
к выводу, что наиболее эффективными
противосудорожными препаратами при лечении ВЭ у
детей являются такие антипароксизмальные
средства как карбамазепин, производные
вальпроиновой кислоты (конвулекс, депакин),
дифенин, а также препараты барбитурового ряда
(бензонал, гексамидин). Под монотерапией
подразумевалось использование с хорошим
эффектом одного из указанных противосудорожных
средств. Комбинация двух препаратов
предполагала наиболее частое сочетание
препаратов барбитурового ряда с дифенином,
карбамазепином или вальпроатами. Использование
для купирования припадков комбинации трех
препаратов предполагало сочетание
вышеуказанных антиконвульсантов, используемых
при лечении ВЭ у детей.
Эффективность
противосудорожной терапии у праворуких больных. Полное
прекращение припадков наступило у 71,9% больных.
Чаще положительного эффекта удавалось добиться
в группе детей с поражением ВД субдоминантпого,
чем доминантного полушария (88,9% и 58,2%; р<0,01).
Значительное уменьшение числа припадков
отмечалось у 24,8% детей, достоверно реже в группе
детей с поражением субдоминантного полушария
(11,1% и 35,8%; р<0,01). Положительного эффекта не
удалось добиться только у 8% больных с поражением
ВД доминантного полушария головного мозга
(р<0,05). Добиться полного прекращения припадков с
использованием только одного
противоэпилептического средства было возможно у
6,8% больных с ЭО в ВД субдоминантного полушария
(р<0,01). У 25,7% детей припадки удалось устранить
комбинацией из двух препаратов. В данном случае
положительный эффект более выражен в группе
больных с поражением ВД субдоминантного, чем
доминантного полушария (38,9% и 14,3%, р<0,01).
Комбинация большего числа
противоэпилептических препаратов применялась у
67,5% больных; политерапия использовалась чаще в
группе детей с поражением ВД доминантного, чем
субдоминантного полушария (85,7% и 46,3%; р<0,01).
Эффективность
противосудорожной терапии у больных с
отклонением от праворукости. Полное
прекращение припадков наступило у 75,6% больных.
Как и у праворуких больных, положительного
эффекта чаще удавалось добиться в группе детей с
поражением правой ВД, чем левой ВД (93,3% и 65,4%;
р<0,05). В группе больных с левосторонним
поражением чаще можно было достичь
значительного уменьшения числа припадков, чем в
группе с правосторонней локализацией височного
ЭО (30,8% и 6,7%; р<0,05). Припадки не удалось устранить
лишь у одного больного с поражением левой ВД.
Таким образом, общая
эффективность терапии у детей с от-клонением от
праворукости, страдающими ВЭ, не
отличалисьсущественно от таковой у праворуких
больных. Прекращения припадков, используя лишь
одно противоэпилептическое средство, удалось
добиться у 47,6% больных, что достоверно чаще,чем
этого удалось достигнуть у праворуких детей
(р<0,01).Также как и у праворуких, эффект от
монотерапии наблюдался чаще в группе больных с
поражением правой ВД (66,7%и 36%; <0,05). У 37,5% больных
припадки были устранены комбинацией двух
противоэпилептнческих препаратов; как иу
праворуких больных такое сочетание чаще
приходилось ис-пользовать в группе детей с
поражением левой, а не правойВД (52% и 13,3%; р<0,05).
Использование трех про-тивоэпилептических
препаратов у больных с отклонением
отправорукости применялось реже, чем у
праворуких детей(15% и67,5%;р<0,01).
Таким образом,
полученные в ходе исследования данные позволяют
придти к следующим выводам:
1) особенности
пароксизмальной психопатологической
симптоматики при височной эпилепсии у детей
зависят от латерализации эпилептического очага
и особенностей функциональной асимметрии
больших полушарий головного мозга;
2) при эпилепсии с
преимущественным поражением височной доли
доминантного полушария дебют заболевания
наиболее характерен фебрильными судорогами,
судорожными и джексоновскими припадками, а при
поражении субдоминантного приступами
головокружений и психосенсорных расстройств;
3) для височной
эпилепсии с локализацией эпилептического очага
в доминантном полушарии наиболее характерны
судорожные и психомоторные припадки, височные
абсансы и сумеречные состояния, а при
локализации в субдоминантном — психомоторные и
висцеро-вегетативные пароксизмы, приступы
головокружений и психосенсорные расстройства;
4) у детей с отклонением
от праворукости не выявлено преобладания того
или иного вида височных пароксизмов в
зависимости от латерализации височного
эпилептического очага; для этой группы больных
наиболее характерны сумеречные состояния;
5) противосудорожное
лечение детей с преимущественным поражением
височных структур доминантного полушария
требует одновременного использования
нескольких противосудорожных средств в
значительных дозировках; у больных с поражением
височных структур субдоминантного полушария и у
больных с отклонением от праворукости,
независимо от латерализации эпилептического
очага, возможно использование мототерапии или
сочетания небольшого количества
противосудорожных препаратов в относительно
небольших дозировках.
|
