Отчетливая этиопатогенетическая, феноменологическая специфичность психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза является одним из основных диагностических положений подростковой психиатрии (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1985; Буторина Н.Е.,1987; Huber G., 1957; Stutte H., 1963; Kretschmer W.,1972 и др.). При этом не требует аргументации то обстоятельство, что первичная диагностика в пубертатном возрасте не только трудна, но и ответственна, поскольку предопределяет без преувеличения дальнейшую судьбу подростка – уровень достижений, формирование личностных установок, систему ценностей, стиль его поведения, в том числе и противоправного.

Валидность диагностических критериев возрастной психопатологии с учетом особенностей ее клинического оформления может быть повышена по данным катамнеза; в некоторых случаях эти данные являются определяющими для полноценной нозологической квалификации подростковой психопатологии. Вместе с тем, закономерности постпубератной динамики психических расстройств, впервые диагностированных в подростковом возрасте, остаются до настоящего времени исследованными недостаточно. Имеющиеся исследования касаются, как правило, социального аспекта проблемы, в частности, адаптации в постпубертатном возрасте (Gomes K.L., 1981; G.Weiss et all., 1985; Mannusa S. et all, 1988), реже – исследуется ее собственно клинический аспект (Кудеринов Т.К.,1986; Гурьева В.А., 1988; Langen L.,1977).

С целью выявления значимых для экспертизы постпубертатных клинико-динамических закономерностей психических расстройств подросткового возраста были проанализированы архивные истории болезни обвиняемых, которые впервые были освидетельствованы стационарной судебно-психиатрической экспертизой в ГНЦ ССП им.В.П.Сербского в подростковом возрасте и поступали повторно на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Центр в 1997-2002 гг. (170 обследованных, абсолютное большинство - мужского пола).

Исследование носило сравнительно-возрастной характер - сопоставление клинической картины психических расстройств на разных возрастных этапах (пубертатный - постпубертатный) и сравнительный клинико-психопатологический - сопоставление клинически разных вариантов патологии: а) разная нозология; б) с преобладанием “пубертатной” либо в возрастном отношении “нейтральной” психопатологии; в) психопатологии разной степени выраженности (ранжированной в соответствии с критериями экспертной оценки – вменяем, ограниченно вменяем, невменяем). В данном сообщении освещается преимущественно нозологический аспект проблемы.

Длительность катамнеза - в 26% случаев до 6 лет, в 51% - 6-10 лет, в 23% - более 10 лет. В большинстве случаев (61,7%) испытуемые поступали на экспертизу дважды, каждый четвертый из обследованных (23,9%) – трижды и в 15,3% случаев – четыре и более раза. Средний возраст обследованных при первом поступлении был 15,4 года, при втором – 20 лет, при третьем – 24,4 года, при четвертом – 24,8 года. Приведенные данные характеризуют возраст до 25 лет как неблагоприятный с точки зрения криминальной активности, а с другой – как возраст, в котором у испытуемых сохраняются актуальные психические расстройства, требующие судебно-психиатрической квалификации.

Исследование показало, что наиболее эффективной является такая процедура анализа возрастного аспекта проблемы, которая предусматривает последовательную оценку а) итоговых результатов сопоставления (первое поступление – последнее); б) результатов сравнения повторных поступлений в подростковом возрасте; в) результатов сравнения “последнего пубертатного – первого постпубертатного” поступлений как наиболее актуальных для динамики пубертатной психопатологии.

После предварительного анализа были выбраны и параметры оценки динамики на нозологическом уровне: 1)смена диагноза; 2)диагностика в пределах прежней нозологии: 2.1 – без изменения тяжести актуального психического расстройства; 2.2 – с утяжелением актуального психического расстройства; 2.3 – с обратным развитием актуального психического расстройства; 3) снятие ранее выставленного диагноза (выздоровление); 4) диагностика психического расстройства у ранее признанного здоровым.

Обобщение итоговых результатов сопоставления свидетельствует прежде всего о том, что психические расстройства подросткового возраста могут быть охарактеризованы в целом как состояния динамичные (только в 28% психические расстройства по данным катамнеза оказались идентичными таковым в период пубертата).

Представляет интерес и сравнение вариантов постпубертатной динамики. Оно показывает, что в большинстве случаев (41%) речь идет об изменении тяжести состояния в пределах той же нозологической группы (варианты динамики 2.2, 2.3); при этом достоверно чаще (35%), что и соответствует общим закономерностям эволютивной динамики, - об обратном развитии имевшихся в пубертатном периоде психических расстройств. Обращает на себя внимание и тот факт, что только в одном случае можно говорить о выздоровлении, и соответственно в 2-х – о впервые установленном диагнозе психического расстройства по данным катамнеза.

Наиболее интересным представляется вариант динамики, проявляющийся в постпубертатном периоде трансформацией диагноза (27%). Он будет проанализирован с учетом нозологической специфики возрастной динамики.

Отмеченные тенденции могут быть уточнены с учетом специфики собственно пубертатной динамики (41 набл. поступавших повторно в пубертате).

Наиболее отчетливая закономерность на этом этапе проявляется сохранением (и в отношении нозологии и уровня выраженности) прежней психопатологии -51%. В меньшей степени характерны изменения тяжести расстройства в пределах того же диагноза (37%), при этом в 22% на этом этапе выявляется положительная динамика. Выявленные закономерности представляются достаточно закономерными с учетом тех же общих эволютивных тенденций.

Очень важным с экспертной точки зрения представляется оценка онтогенетической сопряженности психических расстройств на этапе “поздний пубертат - ранний постпубертат”.

Практика свидетельствует, что в значительной части наблюдений достижение совершеннолетия не сопровождается у обвиняемых принципиальным критическим изменением (улучшением) психического состояния. Психические расстройства не теряют своей клинической актуальности, однако при экспертизе в постпубертатном возрасте их экспертная значимость нередко недооценивается. Это обусловлено, с одной стороны трудностями их квалификации из-за полиморфизма клинической картины, ее видоизменения в этом возрасте, с другой - сложившимися стереотипами диагностики, суть которых сводится по существу к игнорированию возрастной психопатологии при достижении подростком формального совершеннолетия.

Выявленные результаты динамики на этапе “поздний пубертат - ранний постпубертат” подтверждают положение о наличии отчетливой сопряженности психических расстройств на анализируемых возрастных этапах.

Действительно лишь в 15% случаев в этот период была выявлена трансформация диагноза. Наоборот, в 38% состояние обследованных в раннем постпубертатном возрасте было по существу идентичным таковому в позднем пубертате, в 43% - речь шла о количественной динамике - изменении степени тяжести диагностированного в подростковом возрасте расстройства.

Эти результаты достаточно наглядно свидетельствуют об актуальности исследований постпубертатной динамики психических расстройств, поскольку ранний постпубертатный период является безусловно критическим с точки зрения социального функционирования лиц с выявленной в подростковом возрасте психической патологией - расширение диапазона фрустрирующих обстоятельств при отсутствии критического возрастного улучшения имеющейся психической патологии.

Соотношение отдельных нозологических форм при первичном обследовании в Центре было следующим. В большинстве случаев у обследованных подростков выявляется диагноз органического психического расстройства (70%), значительно реже - олигофрения (9%). Диагнозы личностных расстройств (психопатия, патохарактерологическое формирование личности), шизофрении, реактивного состояния встречаются в отдельных случаях (соответственно, 5%, 6%, 7%). И только в 3% наблюдений при первом поступлении подростков на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу они были признаны здоровыми.

По данным итогового катамнеза в постпубертатном периоде выявляется две основных тенденции. Первая свидетельствует об отчетливом увеличении больных шизофрении (с 6% до 16%), вторая - в повышении удельного веса органических психических расстройств. Приведенные результаты возрастной динамики пубертатной психопатологии могут быть уточнены по данным, характеризующим динамику диагностических заключений в отдельных нозологических группах.

По результатам оценки динамики диагностических суждений в группе органического психического расстройства можно выделить три основных обстоятельства: 1)динамичность ОПР, отражающая преимущественно положительную эволютивную динамику (соответственно, 78% и 58%); 2) сопряженность расстройств органического генеза на последовательных этапах онтогенеза и что особенно важно на этапе “поздний пубертат – ранний постпубертат” (32%); 3) наличие специфической группы органических психических расстройств (13%), которые по данным катамнеза верифицируются как расстройства иной нозологической принадлежности (в частности, шизофрения).

Полученные результаты дают основание утверждать, что критерии диагностики органического психического расстройства в подростковом возрасте достаточно валидны; в соответствии с отчетливой сопряженностью проявлений органического психического расстройства его возрастная (пубертатная) специфика должна учитываться при экспертизе в постпубертатном периоде. Верификация диагноза шизофрении по данным катамнеза имеет место в тех случаях, когда при первичной диагностике органического психического расстройства в подростковом возрасте указываются признаки расстройств шизотипического спектра с невозможностью исключения шизофрении. Такая диагностика, безусловно, может рассматриваться как адекватная, предполагающая приоритетность катамнестических сведений, вместе – позволяющая решить актуальные экспертные задачи в рамках функционального судебно-психиатрического диагноза.

Возрастная динамика личностных расстройств, впервые диагностированных в подростковом возрасте, представляется менее однозначной. Действительно, по результатам итогового катамнестического сравнения этот диагноз, впервые установленной в подростковом возрасте, сохраняется лишь в 43%. В 29 % случаев (практически каждое третье наблюдение) он трансформируется в органическое психическое расстройство. Однако, как показывает анализ, речь здесь идет не о изменении диагностической концепции, но о смене актуального психического расстройства “личностного” на “травматическое поражение головного мозга”, “состояние зависимости от психоактивных веществ”. Подобная “трансформация” актуального психического расстройства по данным катамнеза считается характерной для психопатий подросткового возраста (Кудеринов Т.К.,1986; Гурьева В.А., 1988 и др.).

Анализ динамики диагностических суждений в группе установленной в подростковом возрасте шизофрении позволяет утверждать, что эта группа достаточно стабильна. Трансформация диагноза (на органическое психическое расстройство) была отмечена лишь в 11% наблюдений. Данное обстоятельство может свидетельствовать, что при диагностике шизофрении в подростковой судебно-психиатрической практике используются достаточно валидные и однозначные критерии. Другими словами, диагноза шизофрении в подростковом возрасте по результатам анализа экспертных заключений Центра представляется как своего рода “диагноз исключения”, когда все остальные менее радикальные диагностические концепции отметаются (в том числе и такая компромиссная как “не исключена возможность шизофрении”). Определенный интерес может представлять и вариант положительной динамики при подростковой шизофрении (22%) - при так называемой пубертатной шубообразной шизофрении, не оставляющей в некоторых случаях выраженных дефицитарных расстройств по данным катамнеза.

Интересной для анализа представляется и группа олигофрений, впервые диагностированных в подростковом возрасте, в которой в соответствии с полученными результатами, выявлены иные (по сравнению с шизофренией) диагностические тенденции.

Действительно, по результатам итогового сопоставления диагноз олигофрении, впервые установленной в подростковом возрасте, сохраняется лишь в 25% случаев, тогда как в почти 70% случаев этот диагноз по данным катамнеза трансформируется на диагноз органического психического расстройства, причем эта трансформация (31%) имеет место уже на этапе раннего постпубертата. Это дает основание говорить о расширительной диагностике олигофрении в период пубертатного криза, что по всей вероятности, как показывает анализ, в значительной мере предопределяется расширительной ее диагностикой еще в более раннем (допубертатном) возрасте. Критическим в этом отношении периодом (вероятность гипердиагностики олигофрений) является период сразу же после второго возрастного криза, когда выявляющиеся проблемы успеваемости без дифференцированной их оценки без должных оснований трактуются как следствие олигофрении.

Исследование постпубертатной динамики психических расстройств подросткового возраста представляет собой отдельную актуальную задачу клинической психиатрии. Ее решение способствует верификации диагностических критериев в психиатрии подросткового возраста, выяснению возрастных закономерностей психической патологии, уточнению ее роли как фактора, определяющего характер социального функционирования на разных этапах онтогенеза.

Литература

1. Буторина Н.Е. Структура пубертатных изменений психики // Современные проблемы общей и судебной психиатрии. - М.:1987.- С.12-16.
2. Гурьева В.А. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних // Судебная психиатрия. Руководство для врачей.- 2-е изд. - М.: 1988. - С. 353-368.
3. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: 1979. - 608 с.
4. Кудеринов Т.К. Возрастная динамика юношеских психопатий (клинико-катамнестическое исследование судебно-психиатрический аспект)// Дисс... канд.мед.наук. - М.: 1986.- 202 с.
5. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Руководство для врачей. - Изд. 2-е. - Л.: 1985. - 416 с.
6. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста (избранные главы). М.: 1974. - 320 с.
7. Huber G. Coenestetische Schizophrenie //Fortschr.Neurol.Psychiat.- 1957.- Bd.25.- N 9.- S.491-520.
8. Gomez R.L.,Jankowsky D.,Zetin M.,Huey L.,Cloptom P.L. Adult psychiatric diagnosis and simptoms compatible with the Hiperactive child syndrome: A retrospective child syndrome: A retrospective study. - J.clin.Psychiatr.- 1981.- Vol.42.- N 10. - P. 389-394.
9. Kretchmer W. Reifung als Grunt von Krise und Psychose. Untersuchung zum psychiatrischen Entwick lungsgdaven.-Stutgart:1972. - 143 s.

Langen D. Die Weiterntwicklung krisenhafter Pubertatsverlaube //Nervenarzt.- 1975. - Bd.46. - N 10.- S.581-585.

Mannuza S., Klein R.G., Bonagura N., Konig P.H., Shenker R. Hyperactive boys almost growth up II Status of subjects without a mental disorder //Arch.gener.Psychiatry.- 1988.- Vol.45.- N 1.- P.13-18.

Stutte H. Psychosen in kindersalter und in der pubertat // Med.Klin. - 1963. - Bd.13. - S. 526-529.

Weiss G.,Heehtman J.,Milroy T.,Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children //J.Am.Acad.Child Psychiatry. - 1985. - Vol.24. - N 2. - P.211-220.