Посттравматический
стрессовый синдром, или посттравматическое
стрессовое расстройство (ПТСР) — комплекс
психических нарушений, возникающих в связи с
экстремальными ситуациями.
ПТСР возникает после
латентного периода продолжительностью от
нескольких недель до нескольких (обычно не более
6) месяцев. Представление о посттравматическом
стрессовом расстройстве нельзя назвать
законченным и полностью сформировавшимся. В этом
отношении можно согласиться с П. В. Каменченко
(1992), который полагает, что выделение ПТСР — этап
в изучении воздействия экстраординарной
психической травмы на психическое здоровье
человека.
В развитии ПТСР имеют особое
значение негативные события, отличающиеся
угрозой для жизни, непредсказуемостью и
неконтролируемостью [Yager J., 1989]. В общем виде они
определяются как «травматические события,
выходящие за рамки обычного человеческого
опыта» [Kinzie J. D., 1989].
Т. М. Moles (1977) представляет
следующую классификацию наиболее частых причин
возникновения ПТСР при массовых бедствиях:
природные — климатические (ураганы, смерчи,
наводнения), сейсмические (землетрясения,
извержения вулканов, цунами); вызванные
человеком— несчастные случаи на транспорте и в
промышленности, взрывы и пожары, биологические,
химические и ядерные катастрофы; «умышленные»
бедствия (террористические акты, мятежи,
социальные волнения, войны). Экстремальными
могут быть и ситуации, имеющие значение для
отдельного человека, например акты агрессии. Б. В.
Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду
«синдром изнасилования». Ниже приведена
классификация психотравмирующих ситуаций
имеющих значение для развития ПТСР:
Рис 1. Классификация
психотравмирующих ситуаций по Breslau (по
материалам лекций Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им.
В.П. Сербского, 2004 г.)
Краткий исторический
очерк
Расстройства, развивающиеся в
результате пережитой катастрофы (в отличие от
«обычных» психогенных состояний), описывались и
диагностировались и раньше. Описания
психологических изменений и
психопатологических расстройств у участников
боевых действий встречается уже в трудах
древнейших ученых – философов и историков
Геродота, Лукреция. Научные исследования
начались позднее, при этом описанию психических
расстройств, возникающих у участников сражений
после их окончания, носили разрозненный и
отрывочный характер. Комплексное научное
описание систематики хронического военного
невроза было выполнено в середине 19 века (1847 г.)
A.Kardiner, включившим в клиническую картину
возбудимость и раздражительность, безудержный
тип реагирования, фиксацию на обстоятельствах
травмы, уход от реальности и предрасположенность
к неуправляемым агрессивным реакциям. В 1867 г. J. E.
Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и
другие травмы нервной системы», в которой описал
психические расстройства у лиц, переживших
аварии на железной дороге. В 1888 г. H. Oppenheim ввел в
практику широко известный диагноз
«травматический невроз», в рамках которого
описал многие симптомы современного ПТСР.
Особого внимания заслуживают
работы швейцарского исследователя E. Stierlin (1909, 1911),
которые, по мнению П. В. Каменченко, стали основой
всей современной психиатрии катастроф. Большой
вклад в нее внесли и ранние отечественные
исследования, в частности изучение последствий
крымского землетрясения в 1927 г. [Брусиловский Л.,
Бруханский М., Сегалов Т., 1928]. Много работ,
посвященных этой проблеме, появляется после
значительных военных конфликтов [Краснянский А.
Н., 1993]. Так, важные исследования появились в связи
с первой мировой войной (1914—1918). E. Kraepelin (1916),
характеризуя травматический невроз, впервые
показал, что после тяжелых психических травм
могут оставаться постоянные, усиливающиеся с
течением времени расстройства. После второй
мировой войны (1939—1945) были описаны
«патологическое горе» (Lindeman E., 1944), «синдром
узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959,
Niederland W.G. 1964), «посттравматический невроз
выживших» или «посттравматическая
психологическая болезнь» (Leopold R.L., Dillon H. 1963),
«синдром выживших» после различного рода
катастроф (Niederland W.G., 1968, Lifton R.J. 1967), «синдром
изнасилованных» (Burges A.W., Holmstron L.L., 1974, Hiberman E. 1976),
«постэмоциональный синдром» (Poiso Y., Mouzen M.C. 1976),
«синдром эмоциональной неустойчивости» (Wefrehs M.H.
1977) и др. Над этой проблемой активно работали и
русские психиатры — В. Е. Галенко (1946), Э. М.
Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьева (1946) и др. Новый
интерес к этой проблеме возник в отечественной
психиатрии в связи с военными конфликтами,
природными и техногенными катастрофами,
постигшими нашу страну в последние десятилетия.
Особенно тяжелыми по последствиям были авария на
Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении
(1988). Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом
для исследований американских психиатров и
психологов. К концу 70-х годов они накопили
значительный материал о психопатологических и
личностных расстройствах у участников войны.
Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц,
пострадавших в других ситуациях, близких по
тяжести психогенного воздействия. В связи с тем
что этот симптомокомплекс не соответствовал ни
одной из общепринятых нозологических форм, в 1980
г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве
самостоятельного синдрома, назвав его
«посттравматическим стрессовым расстройством»
(post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа
авторов во главе с M. J. Horowitz разработала
диагностические критерии ПТСР, принятые сначала
для американских классификаций психических
заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически
без изменений) — для МКБ-10.
Распространенность
Показатели
распространенности ПТСР в контингентах лиц,
переживших экстремальные ситуации, в литературе
колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди
тяжело пострадавших (в том числе с соматическими
повреждениями). Соответствующие цифры,
естественно, зависят от многих обстоятельств, в
частности от конкретной характеристики
стрессогенного события, группы обследованных
(свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы
и др.), диагностической позиции исследователя и
метода исследования (например, клиническая
диагностика и обследование с помощью
специальных шкал могут дать различные
результаты). Тем не менее представляют интерес
обобщенные материалы, представленные в
отечественной и зарубежной литературе
последнего времени. Таковы, например данные Kessler,
1995 и 1999:
Рис 2. Распространённость
ПТСР (по материалам лекций Андреевой Е.С., ГНЦ
ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
По данным J. R. T. Davidson (1995),
распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР
колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших
экстремальные события). Соответствующие
эпидемиологические исследования, проведенные в
США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили
установить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и
субклинические проявления синдрома были
дополнительно выявлены у 22 % участников войны.
Тот же автор упоминает данные, согласно которым у
лиц, переживших нацистские концентрационные
лагеря, состояния, которые сейчас
рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100 %
случаев.
В отечественной литературе Ю.
В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен
показатель распространенности ПТСР среди
перенесших тяжелый стресс, равный 50—80 %. Случаи
ПТСР в мирное время, по данным авторов,
составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для
женщин. Но менее выраженные расстройства
адаптации констатируются в 1,1—2,6 случаев на 1000
населения.
В свете приведенных данных
может быть оценен и полученный в Научном центре
психического здоровья РАМН показатель
распространенности ПТСР среди участников
гражданского противостояния в Москве в октябре
1993 г. — 57,1 %.
Этиология и патогенез
Рис 3. Этиология и патогенез
ПТСР (по материалам лекций Андреевой Е.С., ГНЦ
ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
Диагноз и положение
посттравматических стрессовых расстройств в
классификации психических болезней
Посттравматическое
стрессовое расстройство — относительно новый
для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно
входит в раздел «Невротические, связанные со
стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики
F40 — F48), где «Посттравматическое стрессовое
расстройство» составляет рубрику F43.1.
Согласно МКБ-10,
посттравматическое стрессовое расстройство
«возникает как отставленная и затяжная реакция
на стрессовое событие или ситуацию… исключительно
угрожающего или катастрофического характера,
которая в принципе может вызвать общий дистресс
почти у каждого человека». Таким образом,
подчеркиваются две его особенности: отчетливо
психогенная природа расстройства и безусловная,
выходящая за рамки обычного человеческого опыта
тяжесть психогении, исключительная мощь ее
патогенного воздействия. В связи с этим,
во-первых, ПТСР следует рассматривать среди
прочих психогенных психических расстройств, а
во-вторых, оно заслуживает особого внимания
именно в связи с тяжестью психической травмы и
обусловленными ею особенностями организации
помощи.
В МКБ-10 клиническая картина
ПТСР описывается весьма лаконично.
Подчеркивается, что у больных отмечаются
хроническое чувство отчуждения от других людей,
отсутствие реакции на окружающее, ангедония,
повышенная вегетативная возбудимость,
бессонница. Эмоциональность больных
характеризуется притупленностью,
«оцепенелостью». Они страдают навязчивыми
воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в
том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся
и избегают всего, что напоминает о пережитой ими
психической травме. В подобных ситуациях у них
могут возникать острые вспышки страха, паники
или агрессии. Указывается также частота
симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий
фактор» рассматривается избыточное
употребление алкоголя или наркотиков. Таким
образом, в качестве обязательных критериев
указываются очевидная связь возникновения
болезни с тяжелым стрессогенным событием (при
этом есть ссылка на то, что расстройство может
быть отдаленным от события на несколько недель
или месяцев, однако не более чем на полгода),
повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии,
ночные кошмары, отчуждение, «эмоциональная
оцепенелость» и ангедония.
Реальная клиническая картина
ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из
важных ее проявлений заключается в том, что,
несмотря на тяжелые страдания, больные очень
редко самостоятельно обращаются за помощью в
психиатрические (и вообще в медицинские)
учреждения. С практической точки зрения это
значит, что большинство пациентов остаются без
необходимой им помощи и в связи с этим возникает
проблема специальной ее организации. Для
диагностики ПТСР часто используют специальные
психологические опросники (шкалы).
В первую очередь должны быть
упомянуты Impact of Event Scale [Zilberg NJ. et al., 1982], Structured clinical
Interview for DSM-III-R [Spitzer R. L. et al., 1987] и несколько
модификаций Mississippi scale [Keane T. M. et al., 1987, 1988],
разработанных для ветеранов войн (Combat version),
заложников (Hostage version) и общегражданской версии
(Civilian version) для жертв несчастных случаев,
катастроф, стихийных бедствий. Еще в 1977—1980 гг. М J
Horowitz использовал для выделения диагностических
критериев ПТСР набор стандартных (Symptom Checklist-90, BDI,
Brief Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных
психологических методик — Life Events Questionnaire [Horowitz M J
et al., 1977], Experience of Stress Scale [Horowitz M. J. et al, 1979], которые
позволили статистически достоверно определить
основные симптомы — критерии расстройства.
В 1990—1994 гг. по договору между
Научным центром психического здоровья РАМН и
Университетом штата Кентукки (США) было
осуществлено исследование ПТСР, которое
включало лиц с травматическими ампутациями
конечностей (П. В. Каменченко), участников войны в
Афганистане (А. Н. Краснянский), ветеранов войны
во Вьетнаме (T. W Miller, R. Krauss) [Miller T. W et al., 1993], а также
пострадавших при землетрясении в Армении
(А.Татевосян, Э. Паравян). В качестве рабочего
инструмента предусматривалось использование
блока из 5 стандартных психологических методик, в
частности «Симптоматического опросника
здоровья» (Symptom Checklist-90). Клиническая диагностика
оказалась полностью подтвержденной, и,
следовательно, использованные методики могут
быть рекомендованы для надежного и стандартного
распознавания ПТСР. Критерии диагностики ПТСР
приведены согласно данным Андреевой Е.С., 2004 г.
Рис 4. (по материалам
лекций Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П.
Сербского, 2004 г.)
Рис 5. (по материалам
лекций Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П.
Сербского, 2004 г.)
Рис 6. (по материалам
лекций Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П.
Сербского, 2004 г.)
Рис 7. (по материалам
лекций Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П.
Сербского, 2004 г.)
Рис 8. (по материалам
лекций Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П.
Сербского, 2004 г.)
Клинические проявления
Посттравматическое
стрессовое расстройство развивается после
острой реакции на стресс (F43.0), которая может
характеризоваться растерянностью, страхом,
психомоторным возбуждением или ступором,
паническими реакциями, сужением сознания,
мнестическими нарушениями, а также нарушениями,
отражающими характер экстремального
воздействия (например, иллюзии колебания земли
после землетрясения). Иногда возникают острые
психотические состояния с дезориентировкой,
сценоподобными зрительными и слуховыми
галлюцинациями, в содержании которых отражаются
пережитые события.
В отличие от острой стрессовой
реакции ПТСР возникает не в момент стрессового
события, а в отдаленные сроки — после вывода
пациентов из стрессовой ситуации.
Подострые нарушения психики
характеризуются дереализационными и
деперсонализационными расстройствами;
тревожно-депрессивными состояниями с чувством
страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными
сновидениями; депрессивными реакциями с
конверсионными расстройствами; реакциями
эйфорического типа с многоречивостью, с резкой
недооценкой тяжести своего соматического
состояния; обсессивно-фобическими
расстройствами (пугающие образные воспоминания
о том, как их ранило). Продолжительность таких
состояний составляет от нескольких недель до
нескольких месяцев. Особенно стойкими являются
депрессивные, обсессивно-фобические
расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и
по излечении от полученных повреждений, после
выписки из соматического стационара и
восстановления трудоспособности. Именно эти
расстройства укладываются в клиническую картину
раннего этапа формирования ПТСР.
Характеризуя дальнейшее
развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989)
обращает внимание на сочетание двух групп
клинических явлений: продолжающихся наплывов
(оживления) в сознании больного экстремальной
ситуации с сопутствующими аффективными
реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего
поведения, т. е. стремления уйти от всего, что
может напоминать о трагическом событии.
Навязчивые воспоминания
обычно возникают без каких бы то ни было внешних
стимулов, но сопровождающие их переживания могут
быть настолько сильными, что пациент ощущает их,
как если бы трагические события происходили в
реальности. Еще более выраженные реакции
возникают в ответ на напоминающие о них внешние
раздражители. Примером могут служить описанные
реакции жертв нацистских концентрационных
лагерей на вид свастики, а также участников
вьетнамской войны на соответствующие
телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и
мыслей, которые могли бы даже отдаленно
напоминать пережитую трагедию, имеет много
общего с описанным выше поведением больных на
предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до
психогенной амнезии и состояний оцепенения). Но
на этой стадии на первый план чаще выступают
расстройства сна, раздражительность и
взрывчатость, снижение некоторых когнитивных
функций (особенно памяти и внимания). Могут
развиваться и более выраженные психические
нарушения (депрессия, тревожные расстройства,
алкоголизм и др.).
Больные выглядят замкнутыми,
отчужденными, иногда злобными. Они с трудом
контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в
семье, и с другими людьми. Они раздражительны,
порой агрессивны, причем вспышки злобы и
агрессии могут казаться совершенно
немотивированными. Обычные производственные
требования, связанные с дисциплиной и
субординацией, оказываются для них
невыполнимыми. В семьях больные скоро становятся
чужими, потому что не могут разделить ни
огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим
они могут потерять и работу, и семью. Склонность к
злоупотреблению алкоголем и наркотиками
усиливает социальную дезадаптацию: больные
легко вовлекаются в криминальную среду или
пополняют армию бездомных. Целесообразно
расмотреть динамику "становления" ПТСР по
данным Андреевой Е.С.:
Рис 9. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
В целом особенности поведения
больных ПТСР напоминают картину
психопатоподобного состояния. Однако при их
исследовании выясняется, что они испытывают
глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с
чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с
суицидальными мыслями; они страдают от назойливо
повторяющихся воспоминаний о той ситуации,
которую они пережили, причем последние часто
бывают в виде внезапно возникающих ярких
образных представлений (flashbacks), продолжаются от
нескольких секунд до нескольких часов и
сопровождаются угнетением, страхом, потливостью
и другими вегетативными расстройствами.
Вегетативные расстройства вообще свойственны
этим больным и могут занимать весьма заметное
место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно
беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а
потом часто просыпаются от кошмарных сновидений,
воспроизводящих то, что они пережили. Многие
пациенты жалуются, что из-за этого боятся
засыпать. Сон оказывается для них частным
случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится
пережитое; стремление всячески избегать
подобных ситуаций считается одним из наиболее
типичных симптомов ПТСР, потому что они
провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания,
сопровождающиеся страхом или агрессивным
поведением. Мир других людей, их интересы,
тревоги и надежды представляются больным
мелкими и не заслуживающими внимания.
Большинство больных уверены в том, что люди, не
пережившие того, что пережили они, не в состоянии
понять их проблемы; часто они объясняют этим свою
замкнутость. Многие объясняют тем же свое
упорное нежелание обращаться за медицинской
помощью, поскольку они уверены, что врач не
сможет их понять. Иногда они стремятся найти
выход в общении с товарищами по несчастью, но и
это нередко оказывается тягостным, поскольку
провоцирует воспоминания, которых больные
стараются избежать. Употребление алкоголя и
наркотиков приносит им на первых порах некоторое
облегчение, что и объясняет значительное
распространение того и другого среди страдающих
ПТСР.
Таким образом, клиническая
картина ПТСР представляется сочетанием
психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных,
истерических) расстройств поведения, усугубляемых
алкоголизацией, употреблением наркотиков и
тяжелой неврозоподобной симптоматикой.
На более отдаленном этапе
(через 12—14 мес) возможны состояния,
характеризующиеся нарушением сна, чувством
отчаяния, безысходности, крайне
пессимистической оценкой ситуации в стране,
отождествлением этой ситуации с собственной
судьбой и связанными с этим суицидальными
мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым,
что приводит к утрате трудоспособности. Но у
многих больных при восстановленной
трудоспособности и формально
удовлетворительной социальной адаптации
сохраняются редуцированные проявления
хронического ПТСР: эпизодические нарушения сна с
кошмарными сновидениями, аффективная
лабильность. Наиболее значимым оказалось
изменение отношения к общественным событиям и
собственной роли в них. Больные стремятся
полностью переориентировать свои интересы в
сторону частной жизни, избегают всяких
разговоров на общие (например, политические)
темы. Обращает на себя внимание то, что многие из
них стараются не связывать свои расстройства с
перенесенной психической травмой и отказываются
от общения с врачами или психологами, которые
оказывали им помощь в остром и подостром периоде.
Важно, что в то же время среди наиболее значимых
стрессогенных факторов обследуемые неизменно
указывают на неудовлетворительную организацию
помощи, недостаток внимания, социальное
неприятие или осуждение тех событий, во время
которых они пострадали.
Важный аспект ПТСР — проблему
коморбидности в ее медико-социальном аспекте
рассматривает Л. К. Хохлов (1998). В согласии с
другими исследователями он подчеркивает
значение предиспонирующих факторов в развитии
ПТСР (экстраморбидные особенности личности, пол,
возраст, жизненный опыт, выносливость к стрессам,
психические расстройства в прошлом), частоту
сопутствующего алкоголизма, наркомании,
психосоматических расстройств, другого
физического неблагополучия (инфекции, ожоги,
черепно-мозговые травмы, ранения и т. д.), выделяя
одновременно роль других неблагоприятных
факторов — переутомления, «вынужденной
бессонницы, недостатка воды, голодания и т. д.
Таким образом, констатируется констелляция
патогенных факторов — психогенных, экзогенных,
экзогенно-органических и личностно-эндогенных. В
связи с этим автор ставит вопрос о ПТСР как о
сочетанной, т. е. коморбидной патологии и
неправомерности ее рассмотрения как
преимущественно психической патологии. По
наблюдениям Л. К. Хохлова, коморбидная патология
иногда может даже маскировать проявления
собственно ПТСР. В большинстве же случаев
первоначально возникшее функциональное
расстройство сменяется органическим поражением
головного мозга с формированием различных
психоорганических изменений. Особенно часто
возникают сосудистые нарушения — от
сосудисто-вегетативной дистонии (обычный
спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и
дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих
особенностей ПТСР важен не только при построении
терапии, но и при решении вопросов трудовой и
судебно-психиатрической экспертизы.
Рис 10. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
Лечение
Рис 11. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
Рис 12. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
Рис 13. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
Рис 14. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
Прогноз
Течение ПТСР волнообразное; в
большинстве случаев, особенно при благоприятной
семейной обстановке и хороших социальных
условиях, наблюдается выздоровление. Возможно
затяжное течение с нарастающей психопатизацией,
эпизодами антисоциального поведения,
алкоголизацией, употреблением наркотиков.
По данным литературы,
продолжительность ПТСР может составлять от 1 нед
до 30 лет и более [McFarlane A. C., 1986; Crocq M. et al., 1990; Op Den Velde
W. et al., 1990]. J. R. T. Davidson (1995) на основании длительных
катамнестических наблюдений сделал вывод, что
полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 %
больных остаются стертые симптомы расстройства;
у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение,
могут сохраняться расстройства средней тяжести;
наконец, в 10 % случаев с течением времени
наступает ухудшение состояния. Относительно
хорошими прогностическими признаками
большинство авторов считают острое развитие
симптоматики, небольшую продолжительность
расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической
патологии в преморбидном периоде, отсутствие
других психологических, психопатологических или
соматических проблем во время болезни,
квалифицированную и значительную социальную
поддержку [Pitman R. K. et al., 1989; Antonio Seva, 1991]. По нашим
собственным катамнестическим данным, те
пациенты, у которых наблюдались острые
психотические состояния, по сравнению с лицами
со стертыми и затяжными расстройствами
выздоравливали быстрее. На этапе
катамнестического обследования они были
практически здоровы (как и те, у которых при
первом обследовании не было выраженных
психических расстройств). Таким образом, более
чем у половины пострадавших во время массовых
бедствий обнаруживаются впоследствии признаки
ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и
психологической помощи уже на первых этапах ее
оказания. Очень часто такая необходимость
сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1—2
года), а 3—5 % пострадавших необходима более
длительная помощь. Нередко развиваетася стойкое
изменение личности после переживания катастрофы
(F62.0): хроническое изменение личности может
развиться вслед за стрессом катастрофы. Стресс
может быть таким тяжелым, что нет необходимости
учитывать индивидуальную уязвимость для
объяснения его глубокого воздействия на
личность. Примеры включают пребывание в
концентрационных лагерях, пытки, стихийные
бедствия, длительную подверженность угрожающим
жизни обстоятельствам (например, положение
заложника - длительный захват в плен с постоянной
возможностью быть убитым). Этому типу
личностного изменения может предшествовать
посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)
и тогда оно может рассматриваться как
хроническое, необратимое продолжение
стрессового расстройства. Однако в других
случаях хроническое изменение личности,
отвечающее нижеприведенным критериям, может
развиться без промежуточной фазы манифестного
посттравматического расстройства. Тем не менее,
длительные изменения личности вслед за
кратковременной подверженностью угрожающим
жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное
происшествие, не должны включаться в эту рубрику,
поскольку последние исследования указывают, что
такой тип развития зависит от предшествующей
психологической уязвимости.
ПТСР в
судебно-психиатрической практике
В многочисленных
отечественных и зарубежных исследованиях,
посвященных самостоятельной нозологической
форме — посттравматическому стрессовому
расстройству (ПТСР), излагаются различные точки
зрения на его патогенез с учетом влияния не
только "измененной почвы", но и
дополнительных экзогенных факторов, описывается
характер специфических личностных изменений
преимущественно невротического уровня. В то же
время многие авторы допускают при этом
возможность острого развития более глубоких
психических расстройств, сопровождающихся в
ряде случаев сужением сознания, отрывочными
идеями самообвинения или отношения (Иванов Ф.И.,
1970; Снедков Е.В., 1997; Фастовцов Г.А., 1997). Однако
более четкой и полной феноменологической
систематизации этих расстройств в
судебно-психиатрическом аспекте доступные
научные источники не содержат.
Накопленный за последние годы
в ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского опыт проведения
судебно-психиатрических экспертиз в отношении
лиц с ПТСР, совершивших тяжкие деяния (убийства,
тяжкие телесные повреждения), позволил выявить и
уточнить особенности клинической картины
психических расстройств, остро развивающихся у
них в период содеянного, которые служили
медицинским критерием для экскульпации этих
больных или являлись основанием для вынесения
экспертного заключения о применении ст.22 УК РФ.
Как свидетельствуют
клинико-психопатологические и психологические
данные предшествующая специальная подготовка,
направленная на формирование навыков наиболее
эффективного и безопасного функционирования в
ситуациях хронического эмоционального
напряжения и опасности (отработка техники
ведения боя, стрельбы и др.), а также прохождение
службы в условиях реальных боевых действий могут
приводить и приводят к деформации личностной
структуры, специфической для ПТСР. Об этом могут
свидетельствовать следующие признаки: появление
навязчивых сценоподобных воспоминаний,
связанных с угрозой для жизни; нарушения сна по
типу "клише" с эпизодами повторного
переживания психотравм в сновидениях,
отражающих военную тематику; избегание ситуаций,
которые напоминали бы пережитые сцены боевой
обстановки и могли провоцировать возникновение
визуализированных представлений; эмоциональная
притупленность и отчужденность от социальной
группы при повышенной чувствительности к
внешним воздействиям, затрагивающим личностные
ценности, сформировавшиеся в условиях военной
службы; компульсивные вспышки агрессии,
провоцируемые стимулами, вызывающими
неожиданные воспоминания о психотравме. Степень
выраженности подобных изменений психики сама по
себе обычно не такова, чтобы лишать
подэкспертных способности осознавать
фактический характер своих действий, их
общественную опасность и руководить ими. Вместе
с тем ПТСР оказывает в таких случаях
специфическое патопластическое воздействие на
клиническое оформление психического
расстройства в период правонарушения. В
начальном периоде действия подэкспертных бывают
психологически понятными и диктуются
личностными особенностями. Затем, под влиянием
непрекращающегося психотравмируюшего
воздействия развиваются признаки суженного
сознания, которые носят кратковременный
характер и одномоментно сопровождаются
псевдореминисценциями картин боевой ситуации,
иллюзорными и ярко насыщенными
визуализированными представлениями, с
последующим кратковременным возбуждением,
которое зачастую носит характер сложных,
профессиональных автоматизированных действий.
Симптоматика остро возникшего психического
расстройства быстро редуцируется с критическим
осмыслением произошедшего по миновании его,
возникновением страха неблагоприятных
социальных последствий, обусловивших действия
защитного характера, при отсутствии в
последующем выраженной астении или амнезии, что
является обязательным при психозах, протекающих
по типу "исключительных состояний" другого
генеза.
Несомненно, феноменология
психических расстройств при ПТСР является
важной проблемой судебной психиатрии и
нуждается в дальнейшем изучении и уточнении.
Целесообразно в таких случаях проведение
комплексных психолого-психиатрических
Экспертиз. Клиника "военного" ПТСР чаще
других вариантов становится предметом
судебно-психиатрических освидетельствований и
содержит ряд симптомов выраженность которых
может достигать психотического уровня.
Схематически варианты экспертных решений можно
представить следующим образом:
Рис 15. (по материалам лекций
Андреевой Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г.)
