Фактор повторных поступлений является одним из показателей качества врачебной помощи в стационаре В русле современных концепций психосоциальной реабилитации, максимально короткий срок пребывания пациентов в стационаре позволяет предупредить социальную и трудовую дезадаптацию, инвалидизацию. Реализуя этот принцип, психиатры нередко сталкиваются с увеличением процента повторных поступлений, феноменом “вращающихся дверей” (W.Auch, 1963г.), который традиционно понимается как исключительно негативное явление, отсутствие преемственности между терапией, проводимой в стационаре и лечением в экстрамуральных условиях. Значительная часть повторных поступлений объяснялась неэффективной терапией в стационаре, недостаточной координированностью больничной и диспансерной служб, слабой работой участковых психиатров и т.д.

Хотя уровень повторных поступлений остается одним из основных критериев качества работы психиатрического учреждения, вызывает сомнение интерпретация феномена “вращающих дверей” исключительно как следствие неэффективности психиатрической помощи. По-видимому, рост числа повторных поступлений обусловлен целым рядом различных факторов.

В нашем исследовании мы попытались проанализировать причины повторных госпитализаций в одном , т.н. “острых”, из отделений СППБ №1 им.П.П.Кащенко.

В 2002 году в отделение поступили 311 пациентов, были выписаны 296, из них повторно госпитализированы - 46.

Причинами повторных госпитализацией (46) были следующие: ухудшение психического состояния - 28 случаев (60%); социальные факторы - 14 случаев (30%); другие причины - 4 случая (9%); ухудшение психического состояния.

Основные причины (28 случаев): резистентность и терапия (5); побочные действия лекарственных препаратов, затрудняющие функционирование пациента в обществе (6); несоблюдение пациентом режима и схемы лечения (12); наличие сопутствующих заболеваний, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, что провоцирует обострение заболевания, поведенческие нарушения и суицидальные настроения (5); “спонтанное” ухудшение состояния на фоне регулярного приема препаратов и соблюдения режима лечения (2).

Несоблюдение пациентом режима и схемы лечения - одна из наиболее частых причин повторных поступлений. Пациенты могут прекращать прием препарата или из-за недооценки риска обострений, или из-за побочных действий нейролептиков и антидепрессантов, или из-за отсутствия препарата в аптечной сети. Минимизировать эти факторы позволяет внедрение психообразовательных программ и различных форм психосоциальной поддержки, достаточная преемственность в работе врачей стационара и амбулаторной службы, переход на препараты последнего поколения, обладающих минимальной выраженностью побочных эффектов.

Пациенты, у которых обострения возникают, несмотря на соблюдение режима поддерживающей терапии, нуждаются в дальнейшем обследовании и анализе причин рецидивов. Имеет значение и фактор лекарственного патоморфоза шизофрении в сторону увеличения чистоты атипичных, “вялотекущих”, стертых и резистентных форм. Так называемые “социальные факторы”. 14 случаев регоспитализации по “социальным показаниям” были обусловлены явлениями “госпитализма” (3 пациента), отсутствием поддержки родственников (6 пациентов), неспособностью больных к самостоятельному ведению своих финансовых и бытовых дел, распределению денег, экономии, а также отсутствием достаточных средств для проживания (6 пациентов). Все эти случаи отражают неготовность как самих больных, так и их ближайшего окружения к новым решениям организации психиатрической помощи (переноса акцента на амбулаторное звено, сокращение сроков стационарного лечения, активные усилия по интеграции пациентов в обществе). Родственники больных не готовы все в большей степени брать на себя ответственность за возвращение пациента в социум, стремятся переложить ее на врачей больницы. К сожалению, этот вариант психосоциальной поддержки ослаблен и современными российскими условиями (неудовлетворительные жилищные условия, низкий уровень материального обеспечения).

В максимальной степени подготовить пациента к выписке в “реальную жизнь”, уменьшить явления “госпитализма” призваны специальные тренинговые программы, которые в нашем отделении проводит полипрофессиональная бригада специалистов.

Если считать что ранняя выписка больного минимизирует срок его “выпадения” из социальной жизни и уровень снижения его социально-бытового статуса, следует признать, что непродолжительные (хоть и частые) госпитализации - меньшее зло в сравнении с более редкими, но более длительными пребываниями в психиатрическом стационаре.

Анализ случаев повторных поступлений показывает, что регоспитализация обусловлена целым рядом причин, лежащих как в области организации работы стационарных и амбулаторных психиатрических учреждений, так и в реалиях современного социума, изменениях психосоциальных подходов.

В ряде случаев повторные госпитализации с коротким сроком стационарного пребывания больного можно рассматривать как профилактику “госпитализма” и социальной дезадаптации пациентов.

Литература

Козырев В.Н. “Патоморфоз шизофрении и некоторые аспекты психиатрической помощи” // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (под ред.А.Б.Смулевича) - М. 1999

Смулевич А.Б. и соавт. “Некоторые проблемы патоморфоза шизофрении, связанного с применением психотропных средств” - Вестник АМН СССР, 1971

Смулевич А.Б. “Терапия психических заболеваний” // Руководство по психиатрии (под ред.А.В.Сненневского -Т 1, М, 1987

Yom M.Kanne, Wahringer Gurtel- Factors which can make patient difficult to treat //British Yonrnal of Psychiatry - c.169, 1996.

Raymond C. Love and others - Сравнения частоты повторных госпитализаций пациентов, леченных атипичными антипсихотиками. Доклад на 37 ежегодной конференции Американского колледжа нейтропсихофармакологии, 14-18 декабря 1998 года, Лас-Креабас, Пуэрто-Рико.