Под преморбидным статусом понимается совокупность присущих индивидууму до начала заболевания биологических, психических и социальных характеристик.

Мы полагаем, что структуру такого сложного явления, как преморбидный статус, можно гипотетически представить в виде четырех групп факторов. В первую группу входят биологические факторы, отражающие определенную конституционально-генетическую предиспозицию индивидуума: наследственность, пол, отягощенность соматическими заболеваниями или церебральной патологией (“почва”). Вторую группу представляют данные о характерологических особенностях преморбидной личности и о степени их выраженности. В третью группу преморбидных факторов входит комплекс психологических параметров личности. Четвертую группу составляют характеристики преморбидного социально-трудового статуса.

С целью уточнения значения этих факторов нами исследованы 140 больных мало- и умереннопрогредиентной шизофренией, прошедших лечение в отделении внебольничной психиатрии.. В качестве основных характеристик клинического восстановления рассматривались выраженность продуктивных расстройств в катамнестическом периоде (срок катамнеза — 2 года) и уровень негативной симптоматики. Социальное восстановление оценивалось по уровню функционирования пациента в различных социальных сферах и типу его приспособительного поведения (Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1984).

 

1. Биологические особенности преморбидного статуса. Ряд авторов считают доказанной генетическую детерминированность типа течения шизофрении (Наджаров Р.А. с соавт., 1985) и степень ее прогредиентности (Dworkin R.H., 1984).

Наше исследование подтверждает справедливость этого утверждения: обнаружена статистически достоверная связь между характером наследственности и степенью выраженности и темпом нарастания негативной симптоматики, то есть — прогредиентностью процесса.

Издавна психиатры подчеркивали, что классическая Dementia praecox встречается преимущественно у лиц лептозомного (астенического) и диспластического телосложения.. Но наши наблюдения согласуются с мнением тех авторов, которые полагают, что конституциональные особенности не дают больших оснований для прогностических оценок дальнейшего течения заболевания и социального восстановления (Назаров А.В. с соавт., 1985).

Большинство авторов подчеркивают лучшие перспективы в отношении клинического прогноза заболевания у женщин (Nyman G.E., Nyman A.K., Nylander B.I., 1978). Менее однозначно суждение исследователей о связи пола с социально-трудовым восстановлением пациентов. Ряд исследователей вообще не находят каких-либо существенных различий в характере функционирования мужчин и женщин, больных шизофренией (Серебрякова З.Н., 1975).

Наши наблюдения в целом подтвердили эту точку зрения, но, вместе с тем, выявили влияние пола на формирование определенных типов приспособительного поведения больных: зависимый вариант отмечался преимущественно у женщин, а защитно-ограждающий - у мужчин.

В качестве фактора, способствующего недоброкачественному течению заболевания и ограничивающего социальные перспективы больных, некоторыми авторами (Werner S., Wirt R.A., 1961) выделяются особенности “почвы”: тяжелые роды, пре- и постнатальные вредности, приобретенные “органические” заболевания в раннем детстве, а также инфекции и травмы в более позднем возрасте.

Наш опыт показывает, что органическая неполноценность головного мозга, также как и соматическая отягощенность хроническими заболеваниями не оказывают существенного влияния на степень прогредиентности процесса. Вместе с тем, у больных с признаками резидуальной церебральной отягощенности прослеживалась тенденция к формированию регрессивных вариантов приспособительного поведения, то есть наблюдался худший социальный прогноз.

Одни исследователи считают, что чем раньше начинается шизофрения, тем она злокачественнее протекает (Carter A., 1942), и тем хуже ее прогноз (Beitchman J.H., 1983); другие - отрицают какое-либо влияние возраста начала заболевания на течение процесса (Аграновский М.Л., 1982). Мы не нашли достоверных различий между возрастом начала заболевания и степенью прогредиентности процесса, что согласуется с наблюдениями М.Я.Цуцульковской с соавт. (1982) и Э.Я.Штернберга (1983).

 

2. Характерологические особенности преморбидной личности. Существует почти общее представление о неблагоприятном влиянии на долгосрочный прогноз изначально шизоидной личности, а также диспропорционального (Dworkin R.H., 1984) или дисгармоничного патохарактерологического развития (Gmuer M., 1986).

Нами не было получено достоверных связей шизоидных типов характера со степенью прогредиентности процесса. Эти данные находят подтверждение в публикациях ряда авторов (Цуцульковская М.Я., Михайлова В.А., Извольский С.А., 1982), оспаривающих представление о неизбежности плохого клинического прогноза при преморбидно шизоидных акцентуациях характера.

Многие исследователи указывали на значимость отдельных вариантов шизоидного склада личности для социального прогноза при шизофрении (Елгазина Л.М., 1959; Цуцульковская М.Я., Михайлова В.А., Извольский С.А., 1982).

Эти данные, в основном, были подтверждены нашими исследованиями: стеничный и пассивный шизоидные характеры (наряду с гармоничными) оказались более благоприятными для последующей социальной адаптации пациентов, чем дисссоциированный и сенситивный шизоидный характеры. Преобладание у пассивных шизоидов конструктивных форм приспособления, возможно, объясняется пассивным принятием ими социальных норм, известной конформностью.

Следует подчеркнуть, что сам по себе шизоидный радикал личности, не будучи дифференцирован по отдельным типам, не имел прогностического значения относительно формы приспособительного поведения, но снижал общий уровень социально-трудового восстановления.

Степень выраженности характерологических отклонений влияла на уровень восстановления больных в катамнестическом периоде, то есть: характерологические отклонения, достигающие степени психопатии, отрицательно сказываются на показателях уровня адаптации, поскольку преморбидная “психопатичность” безусловно осложняет реализацию пациентом его потенциальных возможностей и в целом снижает успешность социального функционирования.

 

3. Психологические особенности преморбидной личности. Преморбидные психологические особенности больных рассматриваются многими авторами как имеющие определенное значение для течения шизофренического процесса: патопластическое, по мнению одних (Рохлин Л.Л., 1971), или даже патогенетическое (Пантелеева Г.П., Беляев Б.С., 1984).

В то же время в некоторых работах (Moerbt H., 1976) указывается, что преморбидные личностные особенности пациентов вообще не несут никакой прогностической информации относительно клинических характеристик процесса.

Что же касается социального восстановления, то, по данным литературы, наиболее негативными прогностическими факторами являются следующие: неудовлетворительное состояние навыков общения на фоне незрелости личности, (Коренев А.Н., 1995); невысокий уровень эмансипированности в семье (Angst J. et al., 1985); склонность к межличностным конфликтам (Трубников В.И. с соавт., 1994); наличие когнитивных затруднений, неспособности к адекватной оценке окружающих и себя (Ломаченков А.С., 1981).

Наши исследования показали, что две качественные характеристики преморбидной активности индивидуума связаны с социальной адаптацией больных: адекватность активности (то есть степень её соответствия требованиям жизни) имеет значение для формирования типа приспособительного поведения, а организованность активности (то есть способность к ее концентрации, правильному распределению во времени) влияет как на качественные характеристики социального восстановления (тип приспособления), так и на его уровень в отдельных сферах жизнедеятельности.

Получены достоверные данные о связи преморбидной направленности интересов исследуемых больных и успешности их адаптации в катамнестическом периоде: пациенты с преобладанием социоцентрических тенденций чаще формировали конструктивный тип приспособления и имели тенденцию к более высокому уровню социального восстановления, чем те, у кого в доболезненный период превалировали сугубо эгоистические устремления. Эти результаты подтверждаются наличием связи между ведущими потребностями в преморбиде, с одной стороны, и типом приспособительного поведения и уровнем социального восстановления в катамнестическом периоде, с другой. Больные, имевшие до болезни потребность в духовном росте, адекватном самосовершенствовании, заметно чаще обнаруживали конструктивные варианты приспособления и более высокий уровень социального функционирования, чем стремящиеся к достижению сугубо внешних атрибутов успеха, самоутверждению в примитивных его формах; лица с бытовыми конформными потребностями занимали промежуточное положение.

Мы суммировали данные каждого исследуемого по параметрам, достоверно связанным с социальным прогнозом в катамнезе: организованность активности, ее адекватность требованиям жизни, преобладающие потребности, направленность личности. Итоговая оценка рассматривалась нами как количественный показатель “потенциала социальной активности”. По этому признаку все пациенты распределились на две группы: первую (с высоким потенциалом социальной активности) составили больные, имевшие в преморбиде социоцентрические установки, достаточно организованную активность, адекватную требованиям жизни; больные второй группы (с низким потенциалом социальной активности) отличались эгоцентрическими установками, меньшей адекватностью и организованностью активности. Оказалось, что суммарная оценка “потенциала социальной активности” более тесно связана как с характером приспособления, так и с уровнем социального восстановления больных, чем составляющие ее отдельные параметры, что говорит об их сочетанном направлении в структуре личности исследованных пациентов.

Среди больных с конструктивным типом приспособительного поведения преобладали лица с социоцентрической направленностью, потребностью в духовном росте и рациональном совершенствовании, соответствием устремлений реальным требованиям жизни, высокой целеустремленностью. Эти качества, оставаясь устойчивыми и при развившемся заболевании, по существу определяли продуктивный характер адаптации. В отличие от этого, среди больных с регрессивным типом приспособления преобладали лица, изначально отличавшиеся эгоцентрической направленностью, примитивизмом потребностей, низким уровнем самореализации.

Иными словами, тип приспособительного поведения больных, отражая доминантные отношения личности, является преморбидно детерминированным.

 

4. Психосоциальные характеристики преморбидного статуса. В большинстве работ утверждается, что "плохая предболезненная адаптация точно соответствует потере успеха" (Fritsch W., 1976) и, наоборот, высокий уровень социального развития личности в преморбиде является прогностически благоприятным фактором (Аграновский М.Л., 1982; Воловик В.М., 1980; Шумаков В.М., 1982).

Наши исследования подтвердили значение преморбидного уровня квалификации: учащиеся высших учебных заведений и техникумов и лица, занимавшиеся квалифицированным трудом, чаще имели конструктивный тип приспособления и более высокий уровень социального восстановления в катамнезе.

Больные, имевшие до болезни достаточные круг общения и глубину социальных контактов со сверстниками, чаще обнаруживали конструктивные формы приспособления и более высокие показатели в основных сферах социального функционирования в катамнезе.

Интегративная оценка преморбидного социально-трудового статуса оказалась связанной как с типом приспособления, так и с уровнем социального восстановления больных в катамнезе.

Вернемся к вопросу о значении возраста начала заболевания. При манифестации болезни в зрелом возрасте, как показал R.Clemens (1969), наблюдается более благоприятный социальный прогноз. Это представляется вполне закономерным, поскольку дальнейший профессиональный рост пациента с начала заболевания становится в той или иной мере затруднительным, хотя и не невозможным. Другими словами, тот уровень учебно-профессиональной подготовки, который успел достичь пациент к моменту клинического выявления заболевания, можно сравнить с трамплином: чем он выше, тем больших успехов можно ожидать от больного в процессе восстановления.

Это подтверждают и наши исследования: возраст начала заболевания оказался достоверно связанным как с типом приспособительного поведения, так и с уровнем социально-трудового восстановления больных в катамнестическом периоде. При этом степень прогредиентности процесса не имела связи с возрастом начала заболевания, что позволяет нам объяснить влияние последнего на качественную и количественную характеристики социального восстановления именно тем обстоятельством, что выявление процессуального заболевания в возрасте до 18 лет не позволило исследуемым накопить достаточный багаж социальных и трудовых знаний и навыков, и тем существенно понизило их шансы на успешную социальную адаптацию в болезни.

Таким образом, можно сказать, что то, каким человек родился (биологические характеристики преморбидного статуса), в какой-то мере определяет вероятность возникновения шизофрении и степень ее прогредиентности. В случае уже развившегося заболевания клинический прогноз определяется, как правило, характеристиками морбидного периода, однако социальный прогноз восстановления в значительной степени обусловливают отдельные преморбидные факторы: характерологические и психологические особенности личности, а также уровень социальных достижений до начала заболевания.

Другими словами, оценивая преморбидный статус больного шизофренией с точки зрения прогноза его социального восстановления, важно ответить на три вопроса: к чему стремился индивидуум, каким образом он шел к своей цели и что из намеченного успел осуществить к началу заболевания. Ответ на эти вопросы подсказывает и необходимые реабилитационные мероприятия.

 

БИБЛИОГРАФИЯ

 

	Аграновский М.Л. Ранние критерии социально-трудового прогноза больных периодической шизофренией. // Ж. невропатол. и психиатр. им.С..Корсакова. - 1982. - В.5. - С. 742-746.
	Воловик В.М. Клиника начальных проявлений медленно развивающейся шизофрении и проблема ранней реабилитации больных: Дисс. ... докт. мед. наук. - Л., 1980. - 571 с.
	Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией. // Ранняя реабилитация психически больных. - Л. - 1984. - С.39-46.
	Елгазина Л.М. О клинических вариантах параноидной формы шизофрении: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук./ М. – 1959. – 13 с.
	Коренев А.Н. Клинические оссобенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных растройств: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук./ М., 1995. - 22 с.
	Ломаченков А.С. Прогноз восстановительной терапии больных параноидной шизофрении в зависимости от преморбидных социально-психологических и личностных характеристик.// VII Всесоюзный съезд невропатол., психиатр. и наркол. Т.3 - М. - 1981. - С.604-606.
	Наджаров Р.А., Цуцульковская М.Я., Концевой В.А., Шахматова-Павлова И.В., Шмаонова Л.М. К проблеме систематики шизофрении в свете современных клинико-катамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических данных. // Ж. невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 1985. - В.1. - С.66-78.
	Назаров А.В., Крылов В.С., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А., Строевский В.А. Клиника непрерывнотекущей шизофрении и данные антропометрии (дискрими-нантный анализ): Рук. деп. во ВНИИМИ МЗ СССР N 9951-85. – Симферополь. - 1985. - 26 с.
	Пантелеева Г.П., Беляев Б.С. Клиническая характеристика и прогностическая оценка изменений личности при бредовой шизофрении.// Ж.невропатол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 1984. - В.1. - С.63-69.
	Рохлин Л.Л. Изменения и роль личности в клинике и течении шизофрении. // Клинико-психологичесские исследования. - Л. -1971. – С.64-68.

 

РЕЗЮМЕ

к статье Н.С.Шейниной и А.П.Коцюбинского “Прогностическое значение преморбидного статуса больных шизофренией"

Под преморбидным статусом авторами понимается совокупность биологических, психических и социальных характеристик индивидуума до начала заболевания. Биологические характеристики в значительной степени определяют вероятность возникновения шизофрении и степень ее прогредиентности. Отдельные личностные характеристики преморбидного статуса, а также уровень социальных достижений индивидуума до начала заболевания в известной мере обусловливают характер и уровень социального восстановления в болезни. Для социального прогноза важно ответить на три вопроса: к чему стремился индивидуум до болезни, каким образом он шел к своей цели и что из намеченного успел осуществить к началу заболевания.